0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Лечение и реабилитация переломов голеностопа со смещением и без смещений

Реабилитация после перелома лодыжки

Перелом лодыжки является одним из самых распространенных видов повреждений в травматологии. Он возникает как следствие движений чрезмерной амплитуды или нефизиологического направления (переразгибание, чрезмерное сгибание внутрь, наружу).

Несколько слов об анатомии

Лодыжки – это дистальные (нижние) окончания малоберцовой и большеберцовой костей.

Выделяют латеральную (нижний край малоберцовой кости) и медиальную лодыжку (нижний край большеберцовой кости), вместе с таранной костью они являются составными частями голеностопного сустава.

Отдельно дистальные эпифизы малоберцовой и большеберцовой костей называют лодыжечной вилкой. Вместе с сухожилиями и таранной костью они образуют кольцо, которое выполняет функцию стабилизации голеностопного сустава.

Клиническая картина

Во время перелома пациент ощущает резкую боль в области голеностопного сустава.

При визуальном осмотре сустав увеличен в объеме, деформирован, в мягких тканях может появиться гематома. При открытом переломе наблюдается повреждение кожного покрова. Практически всегда образуется рана, в которой может быть видна костная ткань.

При пальпации появляется острая болезненность, патологическая подвижность, а в определенных случаях и крепитация отломков.

Диагностика

Диагноз перелома лодыжки ставится из совокупности данных опроса, осмотра и диагностики.

Для определения наличия перелома и его характера необходимо провести диагностические исследования, первым из которых является рентгеноскопия. Рентгеновский снимок выполняют в двух проекциях: боковой и передне-задней.

Дополнительными методами исследования сустава является сонография (ультразвуковое исследование), артрография и артроскопия.

Классификация переломов лодыжек

  • по характеру возникновения: супинационный и пронационный;
  • изолированный (латеральной – наружной или медиальной – внутренней лодыжки);
  • множественный (двухлодыжечный, трехлодыжечный – с отрывом заднего края большеберцовой кости);
  • с сопутствующим повреждением связок;
  • по повреждению кожного покрова: закрытый, открытый;
  • по смещению костных отломков: со смещением, без смещения;
  • по нарушению целостности лодыжечного кольца, образованного лодыжечной вилкой и связками: стабильный или нестабильный.

Стабильный перелом ограничивается переломом одной лодыжки. Нестабильный перелом – это двух- или трехлодыжечный перелом, а также перелом одной лодыжки с разрывом связок. Этот вид повреждения обычно сочетается с наружным подвывихом стопы.

Лечение

Основным методом лечения таких переломов является применение консервативных методик.

Ни в коем случае не стоит доверять вправление вывиха спины или ручной репозиции отломков непрофессионалу, это может привести к возникновению множества осложнений.

В первую очередь всем пациентам проводится обезболивание, а дальнейшая тактика зависит от характера перелома.

  • При наличии изолированного перелома или перелома без смещения отломков пациенту производят иммобилизацию.
  • При сопутствующем перелому вывихе стопы ее вправляют с одновременным удержанием костных отломков в правильном положении.
  • Еще одним методом консервативного лечения перелома является его вытяжение с последующей коррекцией.
  • При наличии смещения костных отломков производится ручная репозиция или оперативное вмешательство с фиксацией отломков пластинами или винтами.

Иммобилизация

При переломах лодыжек без смещения на пораженную конечность накладывается одна из двух гипсовых лонгет:

  • U-образная, идущая от верхней трети голени по ее наружно-боковой поверхности к голеностопному суставу, затем – по подошвенной части стопы с переходом на внутренне-боковую область голени до ее верхней трети. Лонгет фиксируется бинтом или гипсовыми кольцами.
  • Лонгетно-циркулярная (по типу сапожка) накладывается от верхней трети голени до кончиков пальцев и тщательно моделируется по ноге пациента.

После наложения гипсовой повязки проводится контрольное рентгенологическое исследование. Оно помогает определить, не произошло ли смещение костных отломков во время жесткой фиксации голени.

Через несколько дней после наложения повязки к гипсу прикрепляется стремя или каблук, которые помогают правильно перераспределять нагрузку на пораженную конечность и разгружать область перелома.

Сроки иммобилизации:

  • одна лодыжка без смещения отломков: 1 месяц;
  • одна лодыжка со смещением отломков: 6 недель;
  • двухлодыжечный перелом: 2 месяца;
  • двухлодыжечный перелом с подвывихом стопы: 12 недель;
  • трехлодыжечный перелом: 10 недель;
  • трехлодыжечный перелом с разрывом связок: 12 недель.

Пациент является нетрудоспособным на срок от двух до четырех месяцев.

Реабилитация

Во время нахождения пациента в лежачем положении необходимо обеспечивать пораженной конечности возвышенную позицию для улучшения оттока крови и лимфы.

Современные подходы к реабилитации сводятся к максимально раннему ее началу (непосредственно после травмы) и окончанию после полного восстановления функции конечности. При соблюдении этих условий пациент может достаточно быстро начать обычную для него бытовую и трудовую жизнь.

Необходимо помнить о том, что мультидисциплинарный всесторонний подход к лечению позволяет сократить сроки реабилитации и раньше вернуться к привычному ритму существования. Сочетание медикаментозного лечения, физиотерапии, специальной физкультуры и массажа снимут воспалительные явления, улучшат кровообращение, ускорят рассасывание отека, увеличат мышечную силу, ускорят восстановление тканей, укрепят сустав и помогут избежать возможных осложнений.

Восстановление после переломов лодыжек осуществляется в 3 этапа.

Первый этап: иммобилизация и дозированная нагрузка (10—14 дней)

Задача на этом этапе заключается в профилактике возможных осложнений, улучшении кровообращения в области перелома и снижении интенсивности болевого синдрома.

  • При изолированном переломе одной из лодыжек без смещения костных отломков дозированную нагрузку разрешают спустя 1 неделю.
  • При изолированном переломе одной из лодыжек со смещением костных отломков дозированную нагрузку разрешают через 2 недели.
  • При лечении перелома хирургическим методом с фиксацией костных отломков металлоконструкциями нагрузка возможна спустя 3 недели.
  • При трехлодыжечном переломе дозированную нагрузку разрешают через 6—8 недель.

Возможны пассивные движения непосредственно после операции/иммобилизации.

Через 1—3 дня после остеосинтеза можно выполнять активные движения конечностью и начинать ходить с помощью костылей без задействования травмированной ноги.

В сроки, указанные выше, можно начинать частично нагружать пораженную конечность.

В любом случае вопрос о времени расширения двигательного режима решается коллегиально хирургом, реабилитологом, физиотерапевтом, врачом ЛФК и, при необходимости, другими специалистами.

Физиотерапия

Физиотерапию назначают с первого дня после перелома (операции).

Через сухую гипсовую повязку можно проводить лечение электрическим полем УВЧ, магнитотерапией, лазеротерапией и ультрафиолетовым облучением. Причем лазеротерапию проводят как в красном спектре (при этом в гипсе вырезаются окошки по размеру излучателя), так и в инфракрасном диапазоне (контактно через повязку).

Ранее противопоказанием к УВЧ-терапии являлось наличие металлоконструкций в области проведения процедуры, сегодня есть опыт, позволяющий проводить лечение и при имеющихся металлических деталях с условием, что силовые линии проходят вдоль них (тангенциальное расположение излучателей). При использовании аппарата внешней фиксации излучатели устанавливаются между внешними опорами и кожным покровом. Существуют научные работы, доказывающие, что перегрева металлоконструкций не происходит.

Второй этап: ограниченный двигательный режим

Пациент передвигается с помощью костылей, затем без них.

Задачей данного этапа реабилитации является улучшение питания тканей, ускорение процессов регенерации и образования костной мозоли.

На этом временном промежутке реабилитации необходимо восстанавливать функции малоподвижного голеностопного сустава. Для этих целей помимо комплекса упражнений следует использовать дополнительное оборудование и механотерапию: работать с опорой стопы на качалку, перекатывать палку, бутылку, мяч, цилиндры, заниматься на велотренажере и ножной швейной машинке, использовать другие методики. Обоснованы упражнения в бассейне: вода, уменьшая вес, помогает выполнять движения в большем объеме, укреплять мышечный корсет и сосудистую систему.

Необходимо восстанавливать правильный стереотип шагания, для этих целей применяется тренажер роботизированной ходьбы.
Для правильного распределения нагрузки при передвижениях рекомендуется ношение индивидуальных супинаторов, которые подберет ортопед.
На этом этапе должна восстановиться полная амплитуда движений в голеностопном суставе.

Физиотерапия

Для улучшения трофики тканей и ускорения процесса консолидации перелома назначается магнитолазерная терапия, магнитотерапия, инфракрасное облучение и массаж, при наличии аппарата внешней фиксации – сегментарный массаж.

После внутреннего остеосинтеза при отсутствии противопоказаний целесообразно назначать водолечение (жемчужные, кислородные ванны, подводный массаж) и тепловые процедуры (парафин, озокерит).

Стоит заметить, что опасения травматологов относительно возможного перегрева металлоконструкций при проведении процедур тепловой терапии парафином, озокеритом и грязями не обоснованы. Доказано, что существует система терморегуляции организма, которая позволит перераспределить тепло по тканям, а не накапливаться в области металлических деталей.

Помимо этого, применяется электрическое поле УВЧ в импульсном режиме, высокоинтенсивная магнитотерапия (магнитостимуляция), электростимуляция.
При наличии у пациента болевого синдрома можно назначать электротерапию (ДДТ, СМТ, электрофорез).

Нельзя

При металлоостеосинтезе противопоказано назначение ультразвуковой терапии и индуктотермии, т. к. ультразвуковые колебания создают эффект кавитации на границе сред кость-металл с формированием нестабильности. К тому же переменное магнитное поле высокой частоты (индуктотермия) может вызывать перегрев металлоконструкций и резорбцию (поглощение) в костной ткани с формированием нестабильности в области прилегания металла к кости.

Третий этап: реабилитация остаточных явлений

Когда перелом консолидирован, можно расширять двигательный режим: заниматься на беговой дорожке в режиме быстрой ходьбы, в тренировки добавлять подскоки и вести привычную бытовую активность. Голеностопный сустав при этом необходимо фиксировать эластичным бинтом или использовать специализированные ортезы для разгрузки и удержания сустава в физиологическом положении. В обувь рекомендуется положить стельку-супинатор для профилактики развития плоскостопия.

Читать еще:  Ячмень на глазу фото начальная стадия у детей

Физиотерапия

На этом периоде назначается по показаниям: тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязи), КУФ, дарсонвализация, ультразвуковая терапия, лазеротерапия, электротерапия (в том числе стимуляция), ванны (включая подводный массаж), лечебный массаж.

Полная нагрузка на конечность разрешается в среднем через 10 недель в зависимости от вида перелома, наличия осложнений и сопутствующих патологий.

Если у пациента установлен аппарат внешней фиксации, то после его снятия нагрузку на конечность следует снизить на 1/3 с последующим постепенным ее увеличением в течение 2—3 недель. Это обеспечит плавную адаптацию травмированной ноги к привычной до травмы нагрузке без риска возникновения возможных осложнений.

В случае медленного срастания перелома возможно применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии.

Противопоказания для массажа и физиотерапии

При наличии у пациента следующих состояний назначать физиотерапию не стоит, поскольку возможен риск развития осложнений:

  • общее тяжелое состояние пациента;
  • нестабильный перелом;
  • кровотечения и склонность к ним;
  • наличие новообразований;
  • декомпенсация хронических заболеваний;
  • острые патологии;
  • психические заболевания, затрудняющие контакт с пациентом;
  • патологии крови;
  • гнойный процесс без оттока содержимого;
  • относительное противопоказание: беременность.

Осложнения перелома лодыжки

На разных стадиях перелома возможно развитие осложнений, внимательное отношение к пациенту (или к себе самому) позволит предупредить усугубление состояния или купировать на ранних стадиях:

  • нагноение послеоперационной раны;
  • травмирование во время операции сосудов, мягких тканей;
  • формирование артроза;
  • послеоперационные кровотечения;
  • некроз кожи;
  • эмболия;
  • замедленная консолидация;
  • неправильное срастание перелома;
  • формирование ложного сустава;
  • подвывих стопы;
  • посттравматическая дистрофия стопы;
  • тромбоэмболия.

Осложнения при правильном лечении встречаются нечасто, многое зависит от самого пациента: от точного выполнения полученных от врачей инструкций, правильно выстроенного реабилитационного процесса и двигательного режима.

Итак, на каждом этапе комплекс реабилитационных мероприятий при условии его правильного формирования может привести к более быстрому и действенному выздоровлению пациента с переломом лодыжки.

Лечебная гимнастика после перелома лодыжки:

Как вылечиться и восстановиться после перелома голеностопа

Голеностопный сустав (ГСС) — это сложное сочленение, образованное:

  • большеберцовой (б/б) костью;
  • дистальными эпифизами б/б и м/б (малоберцовой) костей (латеральной и медиальной лодыжками);
  • блоковидной верхней частью таранной кости (верхняя поверхность блока сочетается с суставной поверхностью б/б кости, а боковые — с лодыжками).

Берцовые кости охватывают таранную кость наподобие вилки. Движения в ГСС осуществляются фактически в двух межпредплюсневых суставах — в подтаранном и таранно-пяточном ладьевидном. Укреплен голеностоп четырьмя связками:

  • С внутренней стороны голеностопа, начинаясь от медиальной лодыжки, проходит дельтовидная связка, которая подразделяется на 4 части: большеберцово-ладьевидную, б/б-пяточную, переднюю б/б-таранную и заднюю б/б-таранную.
  • С наружной стороны от латеральной лодыжки начинаются три связки: передняя малоберцово-таранная, задняя м/б таранная и м/б-пяточная.

В голеностопе находится большое количество сухожилий. Среди повреждений часто случаются растяжения связок ГСС, вывихи и подвывихи. Но чаще всего диагностируется перелом голеностопа.

Перелом голеностопа: причины, виды, клинические признаки

Частые травмы голеностопного сустава объясняются тем, что он фактически открыт и испытывает на себе большую суммарную нагрузку от веса тела. Привести к перелому ГСС может сильный удар по ноге, падение сверху тяжелого предмета, падение с большой высоты и т. д.

Отдельно стоит выделить спортивные травмы с приложением добавочного внешнего усилия, придающего определенное положение стопе в момент травмы: например, стопа может находиться в положении отведения/приведения, супинации/пронации. Переломы голеностопа часто сопровождаются разрывом связок.

Виды переломов

Классификация повреждений ГСС может быть разной. По общепринятому стандарту переломы подразделяются:

  • на закрытые и открытые;
  • легкие и тяжелые;
  • со смещением и без смещения;
  • свежие и застарелые и т. д.

Существует также специфическая спецификация, учитывающая положение стопы в момент приложения травмирующего усилия, а также локализацию повреждения:

  • абдукционно-пронационный перелом одной лодыжки и медиальной связки (перелом Дюпюитрена);
  • аддукционно-супинационный перелом одной лодыжки и латеральной связки (перелом Мальгеня);
  • перелом медиальной и латеральной лодыжек с подвывихами и вывихами стопы и заднего кусочка эпифиза б/б кости (перелом Потта).

Рассмотрим подробнее разновидности переломов голеностопа.

Закрытые и открытые переломы

  • Закрытый перелом голеностопного сустава происходит без повреждения суставной капсулы и окружающих ее мягких тканей. Именно этот тип травмы делится на свежие и застарелые.
  • При открытом переломе возможны повреждения капсулы и возникновение открытой раны в мягких тканях, через которую просматривается суставная полость.

Степени тяжести перелома

Первая степень перелома констатируется при небольшом травмирующем усилии. При этом возможны:

  • изолированное повреждение одной из берцовых лодыжек;
  • разрыв латеральной связки, если стопа в момент травмы была приведена и повернута вовнутрь (перелом Мальгеня);
  • разрыв медиальной связки — при отведенной и повернутой наружу стопе (перелом Дюпюитрена).

На рисунке: Перелом голеностопа Дюпюитрена

Вторая степень возможна при значительном усилии и соответствует клинической картине:

  • перелом обеих лодыжек или одной лодыжки и одной берцовой кости при всех типах травмы;
  • при переломе Дюпюитрена — разрыв связок межберцового сустава (синдесмоза берцовых костей), порой дельтовидной (медиальной) связки, наружный подвывих стопы;
  • при переломе Мальгеня — разрыв наружных боковых связок и внутренний подвывих стопы.

Третья степень травмы наблюдается при чрезвычайно большом усилии и сопровождается:

  • симптомами повреждений, характерных для второй степени переломов Дюпюитрена и Мальгеня;
  • отрывом задней части эпифиза б/б кости.

Перелом голеностопного сустава без смещения и со смещением

  • Переломы без смещения возможны при первой степени повреждения, при котором повреждается одна из лодыжек. Линия разлома расположена поперек или по косой. Подвывихов стопы при этом не наблюдается.
  • Перелом голеностопного сустава со смещением чаще происходит при второй-третьей степенях. При этом возможны:
    • расхождение отломков лодыжек, межберцового синдесмоза, берцовых костей;
    • наружные или внутренние подвывихи стопы.

На рисунке: Перелом латеральной лодыжки с разрывом дельтовидной связки и смещением отломка лодыжки и таранной кости

Симптомы перелома голеностопа

При свежих травмах наблюдаются следующие признаки:

  • опухлость голеностопа;
  • при травмах со смещением — вальгусная или варусная (в зависимости от типа перелома) деформация;
  • гематома настолько сильная, что кожа отслаивается и покрыта пузырями;
  • при открытых переломах через рану может сочиться суставная жидкость, и могут быть видны кости голеностопа;
  • возможны ограничения движения и боли, вплоть до того, что пострадавший человек не может ходить.

Деформации стоп могут наблюдаться не только при переломах голеностопа, но и при разрывах связок, что часто затрудняет диагностику. Особенно тяжело определить травму ГСС у маленьких детей. У них часто наблюдается перелом б/б кости в зоне роста — эпифизе с угловым или поперечным смещением отломка.

Диагностика перелома голеностопного сустава

Выполняется обычно рентген в двух проекциях, изредка добавляется еще косая проекция, при которой стопу поворачивают вовнутрь и наружу на 45°.

На снимке анализируют ширину суставной щели (с.щ.): ее расширение — это признаки перелома лодыжек, межберцового сустава, разрывов связок, а также вывихов и подвывихов:

  • щель принимает форму клина, обращенного своим основанием к разорванной связке или сломанной лодыжке;
  • передние вывихи приводят к клиновидному расширению с.щ. в задней области ГСС;
  • задние вывихи — к аналогичному явлению в передней суставной области.

Лечение перелома голеностопа

Основной метод лечения при травмах голеностопа консервативный:

Производится начальная репозиция (совмещение всех отломков, чтобы они заняли свое естественное правильное положение).

  • Затем при переломах 1-й степени проводится четырех-пятинедельная иммобилизация:
    • гипсовая в виде сапожка при переломе Дюпюитрена (перелом медиальной лодыжки и разрыв медиальной связки).
    • в виде лонгеты — при переломе Мальгеня.
  • При травмах 2-й и 3-й степеней срок иммобилизации возрастает до 10 и 12 недель соответственно.
  • При переломах Дюпюитрена 2−3 степеней, сопровождаемых расхождением берцовых костей, применяют закрытую репозицию при помощи компрессионного аппарата Свердлова.
  • Если закрытая репозиция не удалась, производят скелетную вытяжку с методом чрескостной фиксации.

Хирургическое лечение

Операционное лечение применяется при неудавшейся репозиции, повторных смещениях и застарелых переломах.

Предварительно проводится местная (инфильтрационная/внутрикостная/эпидуральная) или общая анестезия.

Основные операционные методики:

  • Остеосинтез из внутреннего бокового доступа при переломах медиальной лодыжки, наружного бокового — латеральной лодыжки, синдесмоза берцовых костей, задней части эпифиза б/б кости. В нижней трети лодыжки делают дугообразный разрез. Отломки скрепляют винтами, спицами или болтом с контргайкой.
  • Артротомия ГСС с проникновением в суставную полость осуществляется по методу Кенига из двух параллельных разрезов, проходящих по переднему краю б/б кости, в области латеральной лодыжки и ладьевидной кости.
  • Артродез (жесткую фиксацию) голеностопа проводят при деформирующем артрозе. Цель ее — срастить берцовую вилку с таранной костью. Ускорить сращение сустава можно, используя дистракционные аппараты (например, ДКА Гришина). Обычный артродез без ДКА проводят с применением трансплантатов, помещаемых в области будущего анкилоза, либо разделением таранной кости на отдельные фрагменты (метод Джанелидзе).
  • Застарелые повреждения, неправильные сращения устраняют при помощи остеотомии и артродеза. Например, известны такие операция — Оппеля-Лортиуару, при которой удаляются хрящи суставных поверхностей голеностопа, метод Дейвиса (полное удаление суставных элементов).
  • При повреждении связок производят простое сшивание лавсановой нитью или проводят артропластику связок с использованием ткани сухожилий.
  • Открытые раны обрабатывают, удаляют обрывки мягких тканей и зашивают полностью либо с выпуском для дренажной трубки. При необходимости применяют антибиотики.

После хирургических операций проводят гипсовую иммобилизацию сроком до 12 недель (иногда она дополняется чрескожной фиксацией при помощи спиц.

Реабилитация после перелома голеностопа

Восстановительное лечение необходимо проводить как можно раньше, чтобы разработать голеностоп и не допустить образование контрактур (тугоподвижности сустава).

Для этого применяются:

  • массаж;
  • в ранний реабилитационный период — пассивная механотерапия, например, при помощи аппарата Артромот;
  • в поздний восстановительный период — ЛФК с включением ограниченных нагрузок на голеностоп.
  • на заключительном этапе — устранение остаточных явлений в режиме полных нагрузок.

Когда можно наступать на ногу и вводить нагрузки

Первые шаги на костылях без нагрузки на больную ногу делаются на второй -третий лень после операции на голеностопе.

Период введения дозированных нагрузок с движением травмированной ноги и опорой на нее:

  • Изолированный единичный перелом без смещения (консервативное лечение) — через неделю после иммобилизации.
  • Аналогичный перелом со смещением — через две недели.
  • Остеосинтез (хирургический метод) — через три недели после операции.
  • Переломы обеих лодыжек и синдесмоза берцовых костей — спустя шесть-восемь недель.
Читать еще:  Признаки патологического мышечного тонуса у взрослых и детей

Примеры упражнений для голеностопа на раннем этапе нагрузок (через неделю после операции):

  • Сидя на стуле, вращать стопой больной ноги вначале по часовой стрелке, затем против часовой.
  • Последовательно сгибать и разгибать стопы ног в противоположных направлениях: например, левую сгибаем, правую разгибаем, и наоборот.
  • Пятки соединяем вместе, а стопы разводим.
  • В положении сидя приподнимаемся на цыпочки, затем опускаемся на всю поверхность стопы.

Упражнения с увеличением дозированной нагрузки:

  • Из положения стоя подниматься на носочки и опускаться.
  • Походить по комнате вначале на цыпочках, а затем на пятках.
  • Перекатывать ногой мяч, палку, бутылку.

При введении полных нагрузок подключаются прыжки, бег, активно используются тренажеры для ходьбы, велотренажеры, плавание.

Людям, перенесшим операцию после перелома голеностопа, рекомендован прием антикоагулянтов во избежание тромбоэмболии, а также периодический контроль за состоянием сустава, во избежание неправильного сращения и развития осложнений.

Реабилитация голеностопного сустава: восстановление после травм, артродеза, эндопротезирования

По статистике, 54% переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава случаются в молодом возрасте, когда человеку важно сохранять трудоспособность. Эти травмы относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Даже при качественном лечении они приводят к инвалидности в 3-12% случаев. Поэтому восстановление функций голеностопного сустава требует тщательного подхода, индивидуального для каждого пациента.

С повреждениями связочного аппарата ситуация аналогична. Голеностоп часто травмируется у спортсменов и молодых, активных людей. У 30-50% из них несвоевременная диагностика или некачественное лечение приводит к хронической нестабильности голеностопного сустава. Она мешает вести активный образ жизни, а со временем и вовсе приводит к инвалидности.

Ранняя диагностика и качественное лечение помогают снизить риск инвалидизации. Более того, повреждения связок, вывихи и переломы гораздо легче лечить вначале, сразу после травмы. При этом шансы восстановить функции голеностопа гораздо выше. А само лечение и реабилитация – менее инвазивны и занимают меньше времени.

Поэтому после травмы лучше сразу же обращаться в хорошую клинику, где применяют самые эффективные алгоритмы диагностики и лечения.

Как восстановить функции голеностопа после травмы

Каким способом врачи будут проводить лечение – зависит от тяжести травмы и характера повреждения сустава. Ведь надрывы связок лечить гораздо легче, чем, к примеру, переломы со смещением или переломо-вывихи. С лечебной тактикой специалисты определяются лишь после обследования пациента, имея полное представление о его состоянии и тяжести травмы.

Для восстановления функций голеностопного сустава используют несколько способов:

  1. Консервативное лечение. Эффективно при легких травмах, которые не сопровождаются переломами, вывихами и полным разрывом связок. Функции голеностопа восстанавливают с помощью покоя, фиксации эластичным бинтом, обезболивающих и противовоспалительных препаратов, физиопроцедур и ЛФК.
  2. Гипсовая иммобилизация. Применяют в лечении переломов, при которых нет смещения костных отломком и нестабильности голеностопа. Гипс накладывают и при свежих разрывах и надрывах связок (не позже двух-трех месяцев после травмы). Также гипсовую иммобилизацию используют после остеосинтеза и скелетного вытяжения в качестве завершающего метода лечения.
  3. Закрытая репозиция с дальнейшей гипсовой иммобилизацией. Применяется при закрытых переломах со смещением. При сопутствующих подвывихах голеностопа ее не рекомендуют использовать из-за высокого риска неудовлетворительного исхода лечения.
  4. Открытая репозиция с фиксацией погружными конструкциями. Таким путем лечат все открытые и часть закрытых переломов. В некоторых случаях после операции сустав дополнительно фиксируют гипсом.
  5. Скелетное вытяжение и чрескостный компрессионный остеосинтез. Используются для лечения сложных и застарелых переломов в области голеностопного сустава. Проводится с помощью специальных аппаратов внешней фиксации.
  6. Хирургическое лечение. Проводится при застарелых повреждениях связок, посттравматическом остеопорозе, тяжелых переломах и переломо-вывихах. Позволяет восстановить функции голеностопа даже тогда, когда другими путями сделать это невозможно.

Иммобилизация голеностопа

При полных разрывах и значительных надрывах связок используют гипсовую иммобилизацию или аппараты внешней фиксации. Однако они эффективны только на ранних сроках, пока у человека не успела развиться нестабильность голеностопного сустава. При застарелых травмах, которым больше 2-3 месяцев, эти методы не дают ожидаемого результата.

Если у человека вовремя не обнаружили разрыв связок или он не получил качественного лечения, у него развивается нестабильность голеностопа. В таком случае восстановить функции сустава уже не поможет никакая иммобилизация. И чтобы вернуть трудоспособность, необходимо делать операцию.

Безоперационное лечение переломов

Консервативное лечение возможно лишь когда нет смещения костных фрагментов, а голеностопный сустав остается стабильным. В таком случае больному на 1-2 месяца накладывают гипсовую повязку или предлагают носить ботинок для реабилитационной ходьбы.

Несмотря на доступность и малотравматичность гипсовой иммобилизации она имеет ряд недостатков:

  • ограничивает подвижность нижней конечности и затрудняет реабилитацию;
  • нарушает периферическое кровообращение;
  • вызывает необратимые изменения в нервно-мышечном аппарате голени и стопы.

Чтобы частично нивелировать вред длительной иммобилизации, со второго-третьего дня после наложения гипса человек начинает заниматься лечебной гимнастикой. ЛФК помогает снять отек, улучшить кровообращение в области голеностопа, укрепить мышцы стопы, голени и бедра. А это ускоряет восстановление и препятствует развитию посттравматического остеопороза.

После снятия гипса реабилитация продолжается в течение еще нескольких месяцев. В этот период больному назначают массаж, физиопроцедуры, лечебную физкультуру и т.д. Главная задача этих процедур – укрепить мышцы и связки, улучшить обменные процессы в тканях, нормализовать кровообращение и восстановить функции травмированного сустава.

Закрытая репозиция с дальнейшей гипсовой иммобилизацией

Это распространенный метод лечения, который применяют в основном при переломах лодыжек. Его суть заключается в ручной репозиции костных фрагментов и последующей фиксации голеностопа гипсовой повязкой. Данный метод доступный и малотравматичный, но имеет свои недостатки.

Длительная гипсовая иммобилизация нарушает трофику и ухудшает кровообращение в тканях конечности, вызывая необратимые изменения в нервах и мышцах голени, стопы, голеностопного сустава. Она не обеспечивает достаточно стабильную фиксацию и не гарантирует полную неподвижность отломков. Все это может привести к неправильному сращению костей и образованию ложного сустава.

При сопутствующих вывихах и подвывихах голеностопа закрытую репозицию рекомендуют не использовать. Причина – высокий риск неудовлетворительных результатов лечения.

Самые частые из них:

  • послеоперационные контрактуры;
  • ложные суставы;
  • деформирующий артроз тяжелой степени.

Поэтому многие специалисты предпочитают иной подход к лечению переломов со смещениями. Пациентам трудоспособного возраста они рекомендуют выполнять открытую репозицию с фиксацией костных фрагментов металлоконструкциями. А больным старшей возрастной группы – репозицию под ЭОП-контролем и фиксацию спицами Киршнера.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Метод применяют для лечения сложных переломов, когда невозможна ручная репозиция отломков и удержание их в нужной позиции с помощью гипса. Чтобы сопоставить костные фрагменты и надежно зафиксировать их, используют погружные элементы и конструкции:

  • болты-стяжки;
  • винты;
  • болты с клеммами-накладками;
  • спицы Киршнера;
  • болты с гибкой тягой;
  • лавсановые ленты и прочее.

Открытая репозиция обеспечивает одномоментное точное сопоставление отломков и их надежную фиксацию. После операции нередко сохраняется ранняя опороспособность конечности, что позволяет нагружать ее вскоре после операции. И тем не менее многие специалисты уверены, что ни один из методов открытой репозиции не может обеспечить полной неподвижности костных фрагментов. Поэтому после операции пациентам требуется дополнительная гипсовая иммобилизация.

Оперативное сопоставление и фиксация отломков имеет и другие недостатки:

  1. Травмирование мягких тканей в месте проведения хирургического вмешательства.
  2. Риск развития инфекционных осложнений.
  3. Вероятность вторичных смещений отломков из-за несостоятельности фиксаторов.
  4. Высокая частота развития псевдоартрозов.

В ряде случаев закрытые переломы лучше лечить путем скелетного вытяжения или чрескостного остеосинтеза. Эти методы исключают вмешательство травматолога в естественный процесс заживления. Регенерация ускоряется, поскольку врач не удаляет гематому и не повреждает мышцы, сосуды, надкостницу. А противопоставление отломков и растяжение мягких тканей дополнительно стимулирует регенеративные процессы.

Чрескостный остеосинтез

Сегодня остеосинтез проводят с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов и аппаратов для скелетного вытяжения. Методика позволяет надежно зафиксировать костные отломки, что создает идеальные условия для их сращения.

Главное преимущество чрескостного остеосинтеза в том, что он не требует открытого хирургического вмешательства. Недостаток – он не всегда позволяет сопоставить фрагменты костей. Поэтому чрескостный остеосинтез могут комбинировать с операцией. Сначала отломки соединяют хирургическим путем, а зачем кости дополнительно фиксируют аппаратом внешней фиксации.

Реконструктивные операции

С помощью реконструктивных операций лечат застарелые разрывы связок, которые сопровождаются нестабильностью голеностопа. Целостность связок восстанавливают хирургическим путем, после чего сустав фиксируют аппаратом Илизарова. При давности травмы менее 5 месяцев операцию часто делают путем артроскопии. А вот застарелые разрывы требуют открытой реконструкции.

Целостность связок могут восстанавливать:

  • местными тканями;
  • аллотканями;
  • синтетическими эндопротезами.

Пластика местными тканями сопряжена с дополнительной травматизацией донорского участка, поэтому ее выполняют редко. Для восстановления связок чаще используют синтетические ткани или аллосухожилия.

Эндопротезирование и артродез

Операции на голеностопном суставе делают в основном при тяжелом посттравматическом остеопорозе, который сопровождается сильными болями и ограничением подвижности голеностопа.

Молодым пациентам чаще выполняют эндопротезирование – замену сустава искусственным эндопротезом. Такая операция позволяет полностью восстановить функции голеностопа. Когда сделать эндопротезирование нет возможности (пожилой возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний), больному выполняют артродез – обездвиживание сустава. К этой операции прибегают в крайнем случае.

  1. Разрывы связок и переломы голеностопа часто случаются в молодом возрасте. Они тяжело поддаются лечению и нередко приводят к инвалидности.
  2. Свежие травмы лечить намного легче. Чем раньше человек получит медицинскую помощь, тем выше шансы, что функции сустава восстановятся.
  3. Для лечения травм используют разные методы, начиная консервативным лечением и заканчивая хирургическим.
  4. Выбор метода лечения зависит от многих факторов. Играет роль тяжесть и давность травмы, нестабильность голеностопа, степень посттравматического остеопороза и т.д.
  5. Хирургическое вмешательство – радикальный метод лечения. Как правило, операцию делают тогда, когда восстановить функции сустава другими путями невозможно.

Реабилитация после перелома лодыжки

Перелом лодыжки является одним из самых распространенных видов повреждений в травматологии. Он возникает как следствие движений чрезмерной амплитуды или нефизиологического направления (переразгибание, чрезмерное сгибание внутрь, наружу).

Несколько слов об анатомии

Лодыжки – это дистальные (нижние) окончания малоберцовой и большеберцовой костей.

Выделяют латеральную (нижний край малоберцовой кости) и медиальную лодыжку (нижний край большеберцовой кости), вместе с таранной костью они являются составными частями голеностопного сустава.

Читать еще:  Лечение суставов в Израиле - лучшие клиники

Отдельно дистальные эпифизы малоберцовой и большеберцовой костей называют лодыжечной вилкой. Вместе с сухожилиями и таранной костью они образуют кольцо, которое выполняет функцию стабилизации голеностопного сустава.

Клиническая картина

Во время перелома пациент ощущает резкую боль в области голеностопного сустава.

При визуальном осмотре сустав увеличен в объеме, деформирован, в мягких тканях может появиться гематома. При открытом переломе наблюдается повреждение кожного покрова. Практически всегда образуется рана, в которой может быть видна костная ткань.

При пальпации появляется острая болезненность, патологическая подвижность, а в определенных случаях и крепитация отломков.

Диагностика

Диагноз перелома лодыжки ставится из совокупности данных опроса, осмотра и диагностики.

Для определения наличия перелома и его характера необходимо провести диагностические исследования, первым из которых является рентгеноскопия. Рентгеновский снимок выполняют в двух проекциях: боковой и передне-задней.

Дополнительными методами исследования сустава является сонография (ультразвуковое исследование), артрография и артроскопия.

Классификация переломов лодыжек

  • по характеру возникновения: супинационный и пронационный;
  • изолированный (латеральной – наружной или медиальной – внутренней лодыжки);
  • множественный (двухлодыжечный, трехлодыжечный – с отрывом заднего края большеберцовой кости);
  • с сопутствующим повреждением связок;
  • по повреждению кожного покрова: закрытый, открытый;
  • по смещению костных отломков: со смещением, без смещения;
  • по нарушению целостности лодыжечного кольца, образованного лодыжечной вилкой и связками: стабильный или нестабильный.

Стабильный перелом ограничивается переломом одной лодыжки. Нестабильный перелом – это двух- или трехлодыжечный перелом, а также перелом одной лодыжки с разрывом связок. Этот вид повреждения обычно сочетается с наружным подвывихом стопы.

Лечение

Основным методом лечения таких переломов является применение консервативных методик.

Ни в коем случае не стоит доверять вправление вывиха спины или ручной репозиции отломков непрофессионалу, это может привести к возникновению множества осложнений.

В первую очередь всем пациентам проводится обезболивание, а дальнейшая тактика зависит от характера перелома.

  • При наличии изолированного перелома или перелома без смещения отломков пациенту производят иммобилизацию.
  • При сопутствующем перелому вывихе стопы ее вправляют с одновременным удержанием костных отломков в правильном положении.
  • Еще одним методом консервативного лечения перелома является его вытяжение с последующей коррекцией.
  • При наличии смещения костных отломков производится ручная репозиция или оперативное вмешательство с фиксацией отломков пластинами или винтами.

Иммобилизация

При переломах лодыжек без смещения на пораженную конечность накладывается одна из двух гипсовых лонгет:

  • U-образная, идущая от верхней трети голени по ее наружно-боковой поверхности к голеностопному суставу, затем – по подошвенной части стопы с переходом на внутренне-боковую область голени до ее верхней трети. Лонгет фиксируется бинтом или гипсовыми кольцами.
  • Лонгетно-циркулярная (по типу сапожка) накладывается от верхней трети голени до кончиков пальцев и тщательно моделируется по ноге пациента.

После наложения гипсовой повязки проводится контрольное рентгенологическое исследование. Оно помогает определить, не произошло ли смещение костных отломков во время жесткой фиксации голени.

Через несколько дней после наложения повязки к гипсу прикрепляется стремя или каблук, которые помогают правильно перераспределять нагрузку на пораженную конечность и разгружать область перелома.

Сроки иммобилизации:

  • одна лодыжка без смещения отломков: 1 месяц;
  • одна лодыжка со смещением отломков: 6 недель;
  • двухлодыжечный перелом: 2 месяца;
  • двухлодыжечный перелом с подвывихом стопы: 12 недель;
  • трехлодыжечный перелом: 10 недель;
  • трехлодыжечный перелом с разрывом связок: 12 недель.

Пациент является нетрудоспособным на срок от двух до четырех месяцев.

Реабилитация

Во время нахождения пациента в лежачем положении необходимо обеспечивать пораженной конечности возвышенную позицию для улучшения оттока крови и лимфы.

Современные подходы к реабилитации сводятся к максимально раннему ее началу (непосредственно после травмы) и окончанию после полного восстановления функции конечности. При соблюдении этих условий пациент может достаточно быстро начать обычную для него бытовую и трудовую жизнь.

Необходимо помнить о том, что мультидисциплинарный всесторонний подход к лечению позволяет сократить сроки реабилитации и раньше вернуться к привычному ритму существования. Сочетание медикаментозного лечения, физиотерапии, специальной физкультуры и массажа снимут воспалительные явления, улучшат кровообращение, ускорят рассасывание отека, увеличат мышечную силу, ускорят восстановление тканей, укрепят сустав и помогут избежать возможных осложнений.

Восстановление после переломов лодыжек осуществляется в 3 этапа.

Первый этап: иммобилизация и дозированная нагрузка (10—14 дней)

Задача на этом этапе заключается в профилактике возможных осложнений, улучшении кровообращения в области перелома и снижении интенсивности болевого синдрома.

  • При изолированном переломе одной из лодыжек без смещения костных отломков дозированную нагрузку разрешают спустя 1 неделю.
  • При изолированном переломе одной из лодыжек со смещением костных отломков дозированную нагрузку разрешают через 2 недели.
  • При лечении перелома хирургическим методом с фиксацией костных отломков металлоконструкциями нагрузка возможна спустя 3 недели.
  • При трехлодыжечном переломе дозированную нагрузку разрешают через 6—8 недель.

Возможны пассивные движения непосредственно после операции/иммобилизации.

Через 1—3 дня после остеосинтеза можно выполнять активные движения конечностью и начинать ходить с помощью костылей без задействования травмированной ноги.

В сроки, указанные выше, можно начинать частично нагружать пораженную конечность.

В любом случае вопрос о времени расширения двигательного режима решается коллегиально хирургом, реабилитологом, физиотерапевтом, врачом ЛФК и, при необходимости, другими специалистами.

Физиотерапия

Физиотерапию назначают с первого дня после перелома (операции).

Через сухую гипсовую повязку можно проводить лечение электрическим полем УВЧ, магнитотерапией, лазеротерапией и ультрафиолетовым облучением. Причем лазеротерапию проводят как в красном спектре (при этом в гипсе вырезаются окошки по размеру излучателя), так и в инфракрасном диапазоне (контактно через повязку).

Ранее противопоказанием к УВЧ-терапии являлось наличие металлоконструкций в области проведения процедуры, сегодня есть опыт, позволяющий проводить лечение и при имеющихся металлических деталях с условием, что силовые линии проходят вдоль них (тангенциальное расположение излучателей). При использовании аппарата внешней фиксации излучатели устанавливаются между внешними опорами и кожным покровом. Существуют научные работы, доказывающие, что перегрева металлоконструкций не происходит.

Второй этап: ограниченный двигательный режим

Пациент передвигается с помощью костылей, затем без них.

Задачей данного этапа реабилитации является улучшение питания тканей, ускорение процессов регенерации и образования костной мозоли.

На этом временном промежутке реабилитации необходимо восстанавливать функции малоподвижного голеностопного сустава. Для этих целей помимо комплекса упражнений следует использовать дополнительное оборудование и механотерапию: работать с опорой стопы на качалку, перекатывать палку, бутылку, мяч, цилиндры, заниматься на велотренажере и ножной швейной машинке, использовать другие методики. Обоснованы упражнения в бассейне: вода, уменьшая вес, помогает выполнять движения в большем объеме, укреплять мышечный корсет и сосудистую систему.

Необходимо восстанавливать правильный стереотип шагания, для этих целей применяется тренажер роботизированной ходьбы.
Для правильного распределения нагрузки при передвижениях рекомендуется ношение индивидуальных супинаторов, которые подберет ортопед.
На этом этапе должна восстановиться полная амплитуда движений в голеностопном суставе.

Физиотерапия

Для улучшения трофики тканей и ускорения процесса консолидации перелома назначается магнитолазерная терапия, магнитотерапия, инфракрасное облучение и массаж, при наличии аппарата внешней фиксации – сегментарный массаж.

После внутреннего остеосинтеза при отсутствии противопоказаний целесообразно назначать водолечение (жемчужные, кислородные ванны, подводный массаж) и тепловые процедуры (парафин, озокерит).

Стоит заметить, что опасения травматологов относительно возможного перегрева металлоконструкций при проведении процедур тепловой терапии парафином, озокеритом и грязями не обоснованы. Доказано, что существует система терморегуляции организма, которая позволит перераспределить тепло по тканям, а не накапливаться в области металлических деталей.

Помимо этого, применяется электрическое поле УВЧ в импульсном режиме, высокоинтенсивная магнитотерапия (магнитостимуляция), электростимуляция.
При наличии у пациента болевого синдрома можно назначать электротерапию (ДДТ, СМТ, электрофорез).

Нельзя

При металлоостеосинтезе противопоказано назначение ультразвуковой терапии и индуктотермии, т. к. ультразвуковые колебания создают эффект кавитации на границе сред кость-металл с формированием нестабильности. К тому же переменное магнитное поле высокой частоты (индуктотермия) может вызывать перегрев металлоконструкций и резорбцию (поглощение) в костной ткани с формированием нестабильности в области прилегания металла к кости.

Третий этап: реабилитация остаточных явлений

Когда перелом консолидирован, можно расширять двигательный режим: заниматься на беговой дорожке в режиме быстрой ходьбы, в тренировки добавлять подскоки и вести привычную бытовую активность. Голеностопный сустав при этом необходимо фиксировать эластичным бинтом или использовать специализированные ортезы для разгрузки и удержания сустава в физиологическом положении. В обувь рекомендуется положить стельку-супинатор для профилактики развития плоскостопия.

Физиотерапия

На этом периоде назначается по показаниям: тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязи), КУФ, дарсонвализация, ультразвуковая терапия, лазеротерапия, электротерапия (в том числе стимуляция), ванны (включая подводный массаж), лечебный массаж.

Полная нагрузка на конечность разрешается в среднем через 10 недель в зависимости от вида перелома, наличия осложнений и сопутствующих патологий.

Если у пациента установлен аппарат внешней фиксации, то после его снятия нагрузку на конечность следует снизить на 1/3 с последующим постепенным ее увеличением в течение 2—3 недель. Это обеспечит плавную адаптацию травмированной ноги к привычной до травмы нагрузке без риска возникновения возможных осложнений.

В случае медленного срастания перелома возможно применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии.

Противопоказания для массажа и физиотерапии

При наличии у пациента следующих состояний назначать физиотерапию не стоит, поскольку возможен риск развития осложнений:

  • общее тяжелое состояние пациента;
  • нестабильный перелом;
  • кровотечения и склонность к ним;
  • наличие новообразований;
  • декомпенсация хронических заболеваний;
  • острые патологии;
  • психические заболевания, затрудняющие контакт с пациентом;
  • патологии крови;
  • гнойный процесс без оттока содержимого;
  • относительное противопоказание: беременность.

Осложнения перелома лодыжки

На разных стадиях перелома возможно развитие осложнений, внимательное отношение к пациенту (или к себе самому) позволит предупредить усугубление состояния или купировать на ранних стадиях:

  • нагноение послеоперационной раны;
  • травмирование во время операции сосудов, мягких тканей;
  • формирование артроза;
  • послеоперационные кровотечения;
  • некроз кожи;
  • эмболия;
  • замедленная консолидация;
  • неправильное срастание перелома;
  • формирование ложного сустава;
  • подвывих стопы;
  • посттравматическая дистрофия стопы;
  • тромбоэмболия.

Осложнения при правильном лечении встречаются нечасто, многое зависит от самого пациента: от точного выполнения полученных от врачей инструкций, правильно выстроенного реабилитационного процесса и двигательного режима.

Итак, на каждом этапе комплекс реабилитационных мероприятий при условии его правильного формирования может привести к более быстрому и действенному выздоровлению пациента с переломом лодыжки.

Лечебная гимнастика после перелома лодыжки:

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector