1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Консервативное и хирургическое лечение перелома шейки бедра у пожилых

Перелом шейки бедра у пожилых ( Перелом шейки бедренной кости у пожилых )

Перелом шейки бедра у пожилых людей – распространенная тяжелая травма, которая может стать причиной возникновения целого ряда опасных осложнений, обострения различных заболеваний и даже летального исхода. Причиной повреждения обычно является незначительная травма, возникшая на фоне остеопороза и других заболеваний, сопровождающихся снижением прочности костей. Проявляется умеренной болью, ограничением опоры и движений. Для подтверждения диагноза используют рентгенографию. Переломы шейки бедра самостоятельно не срастаются, поэтому при таких травмах показано хирургическое лечение. Если операция невозможна из-за общего состояния пациента, проводят паллиативную терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Перелом шейки бедра – травма, возникающая преимущественно в пожилом и старческом возрасте. Отличительной особенностью данного повреждения является отсутствие сращения, обусловленное недостаточным кровоснабжением шейки и головки бедра, и высокая вероятность развития различных осложнений, связанных с вынужденной неподвижностью пожилого пациента, нередко страдающего тяжелыми соматическими заболеваниями. Перелом шейки бедра обычно выявляется у людей старше 65 лет, при этом женщины страдают в четыре раза чаще мужчин, что обусловлено более высокой склонностью к развитию остеопороза в постменопаузе.

Отсутствие тяжелой травмы, а также скудность клинических проявлений в ряде случаев обусловливает позднее обращение пациентов за медицинской помощью. Часть пациентов подозревают у себя ушиб, артроз тазобедренного сустава или остеохондроз с ущемлением нерва и развитием ишиалгии, и безуспешно самостоятельно лечатся от перечисленных болезней. Отсутствие квалифицированной помощи негативно сказывается как на положении отломков, так и на общем состоянии пациента и увеличивает вероятность развития тяжелых осложнений, поэтому при малейшем подозрении на перелом шейки бедра следует немедленно обращаться к травматологам.

Причины

В большинстве случаев перелом шейки бедра у пожилых людей происходит при обычном падении на бок. Реже причиной травмы становится удар в область сустава. При тяжелом остеопорозе для возникновения перелома иногда бывает достаточно неловкого поворота в постели. Предрасполагающими факторами, увеличивающими вероятность повреждения шейки бедра, являются женский пол, возраст старше 55 лет, избыточный вес, остеопороз, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, курение, гиперплазия простаты у мужчин и менопауза у женщин.

Имеют значение и некоторые хронические заболевания. Так, шансы получить перелом шейки бедра выше у людей, которые страдают хроническими заболеваниями, ограничивающими подвижность нижних конечностей и позвоночника:

Еще одним фактором риска являются заболевания, сопровождающиеся нарушением функции внутренних органов и желез внутренней секреции:

Симптомы

Пациенты жалуются на умеренную боль, локализующуюся в области тазобедренного сустава или в паховой области. При попытке движений и поколачивании по пятке поврежденной конечности боль усиливается. Пальпация области повреждения болезненна. В положении лежа на спине может выявляться незначительное укорочение конечности – при сравнении свободно лежащих выпрямленных ног видно, что больная нога короче здоровой на 2-4 см.

В большинстве случаев обнаруживается наружная ротация стопы (стопа развернута кнаружи и опирается своим внешним краем на постель). Определяется нерезко выраженная асимметрия паховых складок (паховая складка на стороне повреждения немного выше, чем на здоровой). Характерным признаком перелома является симптом «прилипшей пятки» — при движениях в положении лежа больной не может самостоятельно «оторвать» пятку от поверхности.

У некоторых пациентов во время движений может быть слышен костный хруст, однако этот признак отмечается достаточно редко и его отсутствие не может являться основанием для исключения диагноза перелома шейки бедра.

Диагностика

В ходе окончательной диагностики больным выполняют рентгенографию тазобедренного сустава. Рентгенограммы позволяют установить уровень перелома, наличие и характер смещения. При необходимости дополнительно проводят КТ тазобедренного сустава.

Лечение

Даже в молодом возрасте переломы шейки бедра часто не срастаются из-за плохого кровоснабжения центрального отломка. С возрастом риск несращения повышается, поскольку перестает функционировать достаточно крупный сосуд, расположенный в связке между головкой бедра и шейкой вертлужной впадины. С учетом ведущейся в травматологии статистики можно утверждать, что вероятность самостоятельного сращения такого перелома даже при адекватном консервативном лечении близка к нулю. Единственным способом обеспечить полноценное сращение отломков и вернуть больного к активной жизни является операция.

Хирургическое лечение

Существует три варианта хирургического вмешательства при переломах шейки бедра.

  1. Первый – остеосинтез шейки бедра винтами, пластиной, трехлопастным гвоздем и другими металлоконструкциями, применяется при лечении активных пациентов младше 65 лет.
  2. Второй – установка двухполюсного эндопротеза, используется при переломах у активных больных в возрасте 65-75 лет.
  3. Третий – установка однополюсного цементного протеза, применяется при лечении ограниченно активных пациентов старше 75 лет.

Противопоказаниями к операции являются тяжелые заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации и необратимые психические нарушения (старческий маразм, болезнь Альцгеймера и т. д.). Кроме того, хирургические вмешательства не оправданы, если пациент еще до травмы утратил способность к самостоятельному передвижению (например, вследствие инсульта). Единственным вариантом в перечисленных случаях становится консервативное лечение, которое не позволяет добиться сращения перелома, но при правильном подходе обеспечивает достаточную активизацию и улучшение качества жизни пациентов.

Консервативное ведение

Вариант лечения выбирается индивидуально, исходя из состояния больного. Иногда, если операция пациенту противопоказана, но он достаточно сохранен и активен, накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. После формирования соединительнотканной мозоли вытяжение снимают и больного отправляют на амбулаторное долечивание. Однако многие пациенты (особенно старческого возраста) слишком слабы, чтобы перенести скелетное вытяжение.

Оптимальным способом лечения в подобных ситуациях является деротационный сапожок – легкая гипсовая лонгета с поперечной палкой, которая исключает вращательные движения ногой. Такая иммобилизация обеспечивает хорошие условия для образования соединительнотканной мозоли и, вместе с тем, облегчает уход и позволяет обеспечить достаточную активность больного. Обычно после наложения сапожка пациента выписывают на амбулаторное лечение, объясняя родственникам, как именно нужно за ним ухаживать, какие движения ему можно совершать, а какие нет и т. д.

Особенности ухода

Оптимальным вариантом будет функциональная кровать с противопролежневым матрасом. Если ее приобретение невозможно, следует подготовить обычную кровать, положив на нее плотный и толстый поролоновый матрас и установив «балканскую раму» — конструкцию, держась за которую пациент сможет самостоятельно садиться, опускаться и подниматься. Если оборудовать такую конструкцию не получается, можно прикрепить к спинке кровати плотную и прочную веревку или сложенную простыню, создав своеобразные «вожжи»» — держась за них больной сможет самостоятельно подняться и сесть.

Профилактика осложнений

В процессе ухода за пациентом следует проводить профилактику опасных осложнений: пролежней, пневмонии, запоров и тромбофлебита. Наиболее распространенным осложнением являются пролежни – раны, которые образуются в местах, где тело больного тесно контактирует с постелью (обычно крестец, ягодицы и пятки). Для профилактики пролежней необходимо активизировать пациента: сажать в постели, научить слегка поворачиваться, «разгружая» то одну, то другую ягодицу. Кожу ягодиц, спины и пяток нужно дважды в день протирать салициловым или камфорным спиртом. Следует следить, чтобы на постели не было складок и крошек. Можно использовать противопролежневые круги.

Читать еще:  Защемление седалищного нерва: симптомы и лечение

Профилактика пневмонии включает в себя раннюю активизацию больного, регулярное проветривание помещения и дыхательную гимнастику (обычно пациентам предлагают надувать детские игрушки или резиновые шарики). Чтобы предотвратить развитие запоров, больного кормят дробно, через каждые 2-3 часа, малыми порциями, не злоупотребляя жирными и жареными продуктами. В рацион должно быть включено достаточное количество жидкости, в том числе – кисломолочные продукты, овощные и фруктовые соки. При необходимости можно использовать слабительные.

Уменьшить вероятность развития тромбофлебита можно, проводя эластическое бинтование и мягкий массаж нижних конечностей (поглаживание по ногам снизу вверх). Нужно следить, чтобы больной регулярно совершал движения в голеностопных суставах. Нижним конечностям необходимо периодически придавать возвышенное положение. И, наконец, осуществляя профилактику осложнений, не следует забывать о предупреждении развития астенического синдрома, возникающего вследствие длительной неподвижности. Наилучшими профилактическими средствами в данном случае являются ранняя физическая активность и выполнение комплекса специальных упражнений.

Операция при переломе шейки бедра спасает жизнь в старости

В пожилом возрасте, особенно у женщин, теряется значительная часть костной массы, из-за чего кости становятся менее плотными и хрупкими. На рентгеновском снимке эти участки разреженной плотности приобретают прозрачность различной степени. Описанное явление соответствует патологии под названием остеопороз — грозной болезни, приводящей нередко к инвалидности из-за обычного падения или резкого неловкого движения. Начинают страдать в первую очередь коленный, лучезапястный, локтевой и тазобедренный суставы, а также грудные рёбра и позвонки. Разрушительный остеопоротический процесс очень трудно остановить, так как в организме пожилого человека происходят существенные гормональные изменения, под влиянием которого нарушается остеогенез, преобладают клетки-разрушители (остеокласты), перестаёт усваиваться кальций. Особую опасность представляет перелом шейки бедра у пожилых людей.

Перелом шейки бедра у пожилых

Шейкой называют часть бедренной кости, соединяющей в области вертелов (двух возвышений) диафиз кости с её суставной головкой. Шейка расположена под тупым углом (примерно 126°) к диафизу и представляет собой, как и подобает шейным конструкциям, самую тонкую часть бедра. Естественно, при падении или при сильном ударе страдает из всех костей тазобедренного сустава в первую очередь она. Также при травме может произойти повреждение связок (преимущественно, связки самой головки), и сосудов, как внутрикостных, так и питающих связки и сосуды.

Почему опасен перелом шейки бедра в старости

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте опасен не сколько из-за самой травмы, сколько из-за ее последствий.

Дело в том, что для заживления всех переломов крайне важна нормальная функциональность кровообращения и всех метаболических процессов, которые у пожилых людей замедляются естественным образом, а при переломе шейки бедра происходят сопутствующие травматические обрывы сосудов, питающих ТБС.

  • Кровь и питательные элементы при переломе и повреждении сосудов перестают поступать в отломки бедра (головку и часть шейки), в результате чего в них начинает развиваться остеонекроз.
  • Возможны несращение костей, остеонекроз и фактически полное растворение головки и отломки шейки.
  • Человек становится инвалидом, прикованным к постели.
  • Длительная инвалидность провоцирует развитие пролежней, трофических язв, дисфункций внутренних органов.
  • Причиной смерти травмированных пожилых людей чаще всего становится дыхательная или сердечная недостаточность.

В связи с этим, консервативное лечение травмы такого рода у стариков становится подобным смертному приговору.

Спасти человека преклонного возраста после перелома шейки бедра можно только при помощи остеосинтеза или эндопротезирования.

Виды переломов шейки бедра

Классифицируют переломы по месту их дислокации, углу линии перелома и степени смещения.

Интермедиарные и субкапитальные переломы

Наиболее благоприятными считаются интермедиарные переломы у основания или до 2/3 шейки. Чем ближе к головке находится линия разлома, тем меньше вероятность сращения шейки бедра.

Самые неблагоприятные с точки зрения прогноза — субкапитальные переломы, линия разлома которых находится непосредственно возле самой головки.

Горизонтальные и вертикальные переломы

При травме определяют угол линии перелома: чем он меньше, тем лучше происходит сращение.

В этом смысле самыми простыми и благоприятными считаются горизонтальные переломы (с нулевым углом), а самыми сложными и плохими — вертикальные переломы.

Степени перелома шейки бедра по Гардену

  • Первая степень — неполный перелом (нет полного пересечения шейки).
  • Вторая степень — полное пересечение без смещения отломков.
  • Третья степень — полное пересечение со смещением, но без сильного расхождения.
  • Четвёртая степень — полное расхождение, головка бедра покидает суставную полость.

Самый неблагоприятный перелом

Исходя из приведённой классификации, самым неблагоприятным переломом шейки бедра является субкапитальный вертикальный перелом с четвёртой степенью смещения. При этом, чем старше пациент, тем меньше шансов благоприятного консервативного или оперативного лечения, осуществляемого методом остеосинтеза: главный виновник этому коксартроз. Поэтому нередко в преклонном возрасте единственно возможным решением становится эндопротезирование.

Симптомы перелома шейки бедра

При травматическом повреждении бедра характерными симптомами являются:

  • боль в ТБС, несильная в состоянии покоя и обостряющаяся при попытках совершить движение ногой;
  • возникновение боли при надавливании на области больших вертелов или при легких ударах по пяткам;
  • симптом прилипшей пятки — больной, находясь в положении лёжа, не в силах приподнять стопу;
  • укорочение больной ноги и её наружная ротация (стопа лежит на наружной стороне).

Такие симптомы, как гематомы, синяки, характерные при повреждениях других суставов, обычно отсутствуют.

Диагностика перелома

Повреждение шейки бедра устанавливают при помощи рентгенографии или КТ. Изредка, если отсутствует достоверная картина, прибегают к МРТ или сцинтиграфии.

Лечение перелома шейки бедра у пожилых людей

Возможны три варианта лечения:

  • Консервативный в виде иммобилизации повязкой и скелетным вытяжением.
  • Хирургический способ N1 — репозиция отломков с фиксацией металлическими спицами и винтами (остеосинтез).
  • Хирургический способ N2 — эндопротезирование ТБС (однополюсное, двухполюсное и многополярном).

Рассмотрим подробнее каждую методику и в каких случаях она применима.

Консервативное лечение

Это самый длительный и малоэффективный метод лечения, к которому прибегают в следующих случаях:

  • горизонтальные переломы без смещения;
  • ослабленное критическое состояние больного (его низкие жизненные показатели, постинфарктное или постинсультное состоянием т. д).

Суть консервативного способа — в иммобилизации при помощи повязок и репозиции, которая проводится путём вытяжения. Обидно, что несмотря на долгие мучения больного, гарантии сращения нет никакой: в 9% случаев может сформироваться ложный сустав, и человек не сможет ходить. Нередко такое лечение для пожилого пациента является напрасно потерянным временем: в результате долгих месяцев неподвижности мышцы его окончательно атрофируются, а из-за застойных явлений в ТБС в шейке и головке бедра может начаться остеонекроз.

  • развитие инфекций (вероятность — около 1%);
  • тромбоз вен и угроза легочной эмболии;
  • образование пролежней;
  • застойная пневмония;
  • нарушение сердечной деятельности;
  • глубокое депрессивное состояние.

Нередко наличие подобных осложнений приводит к необходимости спасения жизни больного. Вот почему спасительным выходом для пожилого является оперативное лечение.

Хирургическое лечение

Необходимо честно предупредить больных и их близких, что хирургическая операция тоже может не привести к излечению и дать осложнения, но она намного превышает шансы на успешный исход, которых при консервативном способе может фактически не быть.

Остеосинтез

Этот способ рекомендуется для молодых пациентов и пожилых людей не старше 65 лет.

При остеосинтезе отломки шейки и головки вначале совмещают, а затем скрепляют их посредством тонких спиц из металла. При сложных переломах возможна неполная репозиция, которая понижает линию перелома, переводя её из вертикального в более пологое положение.

Читать еще:  Кокцигодиния и псевдококцигодиния: как лечить боли в крестце

Существует разные способы фиксации:

  • На спицы надевают винты, имеющие канюли внутри (полые тонкие отверстия), и ввинчивают их в кость. Количество винтов может варьироваться от трёх до большего (три применяют для молодых больных).
  • Если отломков немного, и они крупные, применяют компрессионные винты, но они довольно громоздкие и не подходят при многооскольчатых переломах.
  • Также используют боковые пластины, крепящиеся несколькими винтами к бедренной кости, а один большой винт или стержень вворачивается в отломки шейки.

В последнее время, благодаря новым качественным материалам, остеосинтез считается основным операционным методом лечения перелома шейки бедра у пожилых, если их ТБС не пострадал от коксартроза.

Осложнения при остеотомии

Основные опасности остеотомии в том, что в результате неполной фиксации, использовании некачественных элементов фиксации, а также плохого состояния костей у стариков возможно несращение и сквозное прошивание металлическим крепежом костной ткани (они просто разрезают её как ножом). Особенно велика вероятность несращения (свыше 11%) при открытой репозиции.

Также существуют возможности таких осложнений:

  • остеонекроза и инфекции в месте фиксации;
  • нарушения кровообращения;
  • развития тромбоза с угрозой отрыва тромба и закупорки им генеральных артерий, питающих легкие, сердце и мозг.

Эндопротезирование шейки бедра

Эндопротезирование — традиционный способ лечения перелома шейки бедра у пожилых людей старше 65 лет при дегенеративных изменениях в тазобедренном суставе.

При этом существуют разные способы протезирования и фиксации, которые подбираются, в зависимости от возраста и состояния больного:

  • Для пациентов, которые активно двигаются, самостоятельны и покидают пределы помещения, то есть не нуждаются в постороннем уходе, рекомендуется тотальное двуполюсное эндопротезирование, при котором производится замена всего тазобедренного сустава, то есть и головки бедра, и вертлужной впадины. Наибольшее распространение среди возрастных больных получил протез с металлической головкой, чашкой и вкладышем из полиэтилена.
  • Больным старше75 лет, имеющим двигательные ограничения и не покидающие пределы своего домашнего пространства, лучше проводить однополюсное протезирование — замену одной лишь головки.

  • Чтобы предотвратить износ поверхности вертлужной впадины из-за трения об нее металлической головки протеза применяют биполюсное протезирование, при котором головка состоит из двух вставленных друг в друга сферических половинок: трение при движении сустава происходит между ними.
  • Для пожилых лучше всего применять цементный способ фиксации при помощи специального полимерного цементного клея — полиметилметакрилата.
  • Однако при удовлетворительном состоянии костей больного (без выраженного остеопороза), а также его самого, допускается и бесцементная фиксация, при которой ножка протеза заколачивается в бедренную кость. Для обеспечения быстрого сращения с костями контактные поверхности ножки протеза и чашки, которая вставляется в вертлужную впадину, покрываются пористым покрытием из гидроксиапатита.

Осложнения при эндопротезировании и методы борьбы с ними

Осложнения возможны от самой предоперационной анестезии (аллергия, сердечные патологии). После операции типичные осложнения в виде:

  • тромбоэмболии;
  • инфекции;
  • вывиха, расшатывания протеза;
  • нарушений кровообращения;
  • ноги разной длины.

Чтобы не допустить последствия, нужно не забывать вот о чем:

  • После операции необходимо регулярно принимать антикоагулянты в виде таблеток (варфарин, Ксарелто, Прадакса) или инъекций, производимых в живот (Арикстра или Клексан).
  • Для устранения возможных инфекций желательно не проводить накануне операции лечение или протезирование зубов, либо осуществлять это с профилактическим введением антибиотиков.
  • Вывихи протезов происходят из-за ослабленных в результате иммобилизации мышц и связок. Для предотвращения вывиха необходимо своевременно начать и правильно проводить лечебную физическую реабилитацию.

  • Расшатывание протеза обычно наступает при его износе (средний срок эксплуатации — около 10 лет). Решение при этом — повторное ревизионное протезирование ТБС.
  • Разница в длине ног устраняется легко и просто — при помощи подпяточника или ортопедической обуви с каблуками Томаса.

Прогноз при переломе шейки бедра у пожилых людей

Прогноз зависит от метода лечения, сложности травмы и возраста больного. Сложные переломы шейки бедра у пожилых имеют неблагоприятный прогноз при консервативном способе лечения.

Прогноз значительно улучшается при остеосинтезе или эндопротезировании ТБС. Восстановление двигательных функций сустава возможно при раннем начале реабилитационной ЛФК.

Перелом шейки бедра у пожилых ( Перелом шейки бедренной кости у пожилых )

Перелом шейки бедра у пожилых людей – распространенная тяжелая травма, которая может стать причиной возникновения целого ряда опасных осложнений, обострения различных заболеваний и даже летального исхода. Причиной повреждения обычно является незначительная травма, возникшая на фоне остеопороза и других заболеваний, сопровождающихся снижением прочности костей. Проявляется умеренной болью, ограничением опоры и движений. Для подтверждения диагноза используют рентгенографию. Переломы шейки бедра самостоятельно не срастаются, поэтому при таких травмах показано хирургическое лечение. Если операция невозможна из-за общего состояния пациента, проводят паллиативную терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Перелом шейки бедра – травма, возникающая преимущественно в пожилом и старческом возрасте. Отличительной особенностью данного повреждения является отсутствие сращения, обусловленное недостаточным кровоснабжением шейки и головки бедра, и высокая вероятность развития различных осложнений, связанных с вынужденной неподвижностью пожилого пациента, нередко страдающего тяжелыми соматическими заболеваниями. Перелом шейки бедра обычно выявляется у людей старше 65 лет, при этом женщины страдают в четыре раза чаще мужчин, что обусловлено более высокой склонностью к развитию остеопороза в постменопаузе.

Отсутствие тяжелой травмы, а также скудность клинических проявлений в ряде случаев обусловливает позднее обращение пациентов за медицинской помощью. Часть пациентов подозревают у себя ушиб, артроз тазобедренного сустава или остеохондроз с ущемлением нерва и развитием ишиалгии, и безуспешно самостоятельно лечатся от перечисленных болезней. Отсутствие квалифицированной помощи негативно сказывается как на положении отломков, так и на общем состоянии пациента и увеличивает вероятность развития тяжелых осложнений, поэтому при малейшем подозрении на перелом шейки бедра следует немедленно обращаться к травматологам.

Причины

В большинстве случаев перелом шейки бедра у пожилых людей происходит при обычном падении на бок. Реже причиной травмы становится удар в область сустава. При тяжелом остеопорозе для возникновения перелома иногда бывает достаточно неловкого поворота в постели. Предрасполагающими факторами, увеличивающими вероятность повреждения шейки бедра, являются женский пол, возраст старше 55 лет, избыточный вес, остеопороз, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, курение, гиперплазия простаты у мужчин и менопауза у женщин.

Имеют значение и некоторые хронические заболевания. Так, шансы получить перелом шейки бедра выше у людей, которые страдают хроническими заболеваниями, ограничивающими подвижность нижних конечностей и позвоночника:

Еще одним фактором риска являются заболевания, сопровождающиеся нарушением функции внутренних органов и желез внутренней секреции:

Симптомы

Пациенты жалуются на умеренную боль, локализующуюся в области тазобедренного сустава или в паховой области. При попытке движений и поколачивании по пятке поврежденной конечности боль усиливается. Пальпация области повреждения болезненна. В положении лежа на спине может выявляться незначительное укорочение конечности – при сравнении свободно лежащих выпрямленных ног видно, что больная нога короче здоровой на 2-4 см.

В большинстве случаев обнаруживается наружная ротация стопы (стопа развернута кнаружи и опирается своим внешним краем на постель). Определяется нерезко выраженная асимметрия паховых складок (паховая складка на стороне повреждения немного выше, чем на здоровой). Характерным признаком перелома является симптом «прилипшей пятки» — при движениях в положении лежа больной не может самостоятельно «оторвать» пятку от поверхности.

У некоторых пациентов во время движений может быть слышен костный хруст, однако этот признак отмечается достаточно редко и его отсутствие не может являться основанием для исключения диагноза перелома шейки бедра.

Диагностика

В ходе окончательной диагностики больным выполняют рентгенографию тазобедренного сустава. Рентгенограммы позволяют установить уровень перелома, наличие и характер смещения. При необходимости дополнительно проводят КТ тазобедренного сустава.

Читать еще:  Боли в спине - Почему болит спина?

Лечение

Даже в молодом возрасте переломы шейки бедра часто не срастаются из-за плохого кровоснабжения центрального отломка. С возрастом риск несращения повышается, поскольку перестает функционировать достаточно крупный сосуд, расположенный в связке между головкой бедра и шейкой вертлужной впадины. С учетом ведущейся в травматологии статистики можно утверждать, что вероятность самостоятельного сращения такого перелома даже при адекватном консервативном лечении близка к нулю. Единственным способом обеспечить полноценное сращение отломков и вернуть больного к активной жизни является операция.

Хирургическое лечение

Существует три варианта хирургического вмешательства при переломах шейки бедра.

  1. Первый – остеосинтез шейки бедра винтами, пластиной, трехлопастным гвоздем и другими металлоконструкциями, применяется при лечении активных пациентов младше 65 лет.
  2. Второй – установка двухполюсного эндопротеза, используется при переломах у активных больных в возрасте 65-75 лет.
  3. Третий – установка однополюсного цементного протеза, применяется при лечении ограниченно активных пациентов старше 75 лет.

Противопоказаниями к операции являются тяжелые заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации и необратимые психические нарушения (старческий маразм, болезнь Альцгеймера и т. д.). Кроме того, хирургические вмешательства не оправданы, если пациент еще до травмы утратил способность к самостоятельному передвижению (например, вследствие инсульта). Единственным вариантом в перечисленных случаях становится консервативное лечение, которое не позволяет добиться сращения перелома, но при правильном подходе обеспечивает достаточную активизацию и улучшение качества жизни пациентов.

Консервативное ведение

Вариант лечения выбирается индивидуально, исходя из состояния больного. Иногда, если операция пациенту противопоказана, но он достаточно сохранен и активен, накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. После формирования соединительнотканной мозоли вытяжение снимают и больного отправляют на амбулаторное долечивание. Однако многие пациенты (особенно старческого возраста) слишком слабы, чтобы перенести скелетное вытяжение.

Оптимальным способом лечения в подобных ситуациях является деротационный сапожок – легкая гипсовая лонгета с поперечной палкой, которая исключает вращательные движения ногой. Такая иммобилизация обеспечивает хорошие условия для образования соединительнотканной мозоли и, вместе с тем, облегчает уход и позволяет обеспечить достаточную активность больного. Обычно после наложения сапожка пациента выписывают на амбулаторное лечение, объясняя родственникам, как именно нужно за ним ухаживать, какие движения ему можно совершать, а какие нет и т. д.

Особенности ухода

Оптимальным вариантом будет функциональная кровать с противопролежневым матрасом. Если ее приобретение невозможно, следует подготовить обычную кровать, положив на нее плотный и толстый поролоновый матрас и установив «балканскую раму» — конструкцию, держась за которую пациент сможет самостоятельно садиться, опускаться и подниматься. Если оборудовать такую конструкцию не получается, можно прикрепить к спинке кровати плотную и прочную веревку или сложенную простыню, создав своеобразные «вожжи»» — держась за них больной сможет самостоятельно подняться и сесть.

Профилактика осложнений

В процессе ухода за пациентом следует проводить профилактику опасных осложнений: пролежней, пневмонии, запоров и тромбофлебита. Наиболее распространенным осложнением являются пролежни – раны, которые образуются в местах, где тело больного тесно контактирует с постелью (обычно крестец, ягодицы и пятки). Для профилактики пролежней необходимо активизировать пациента: сажать в постели, научить слегка поворачиваться, «разгружая» то одну, то другую ягодицу. Кожу ягодиц, спины и пяток нужно дважды в день протирать салициловым или камфорным спиртом. Следует следить, чтобы на постели не было складок и крошек. Можно использовать противопролежневые круги.

Профилактика пневмонии включает в себя раннюю активизацию больного, регулярное проветривание помещения и дыхательную гимнастику (обычно пациентам предлагают надувать детские игрушки или резиновые шарики). Чтобы предотвратить развитие запоров, больного кормят дробно, через каждые 2-3 часа, малыми порциями, не злоупотребляя жирными и жареными продуктами. В рацион должно быть включено достаточное количество жидкости, в том числе – кисломолочные продукты, овощные и фруктовые соки. При необходимости можно использовать слабительные.

Уменьшить вероятность развития тромбофлебита можно, проводя эластическое бинтование и мягкий массаж нижних конечностей (поглаживание по ногам снизу вверх). Нужно следить, чтобы больной регулярно совершал движения в голеностопных суставах. Нижним конечностям необходимо периодически придавать возвышенное положение. И, наконец, осуществляя профилактику осложнений, не следует забывать о предупреждении развития астенического синдрома, возникающего вследствие длительной неподвижности. Наилучшими профилактическими средствами в данном случае являются ранняя физическая активность и выполнение комплекса специальных упражнений.

Алгоритм выбора метода лечения переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста

У больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра мы используем следующие методы лечения: эндопротезирование (однополюсное или тотальное), остеосинтез канюлированными винтами (перкутанный или с обнажением подвертельной области) и консервативный (так называемый «метод ранней мобилизации»).

При выборе метода начинали с оценки общего состояния больного. В случаях компенсированной или субкомпенсированной сопутствующей патологии однозначно решали вопрос о необходимости оперативного лечения. Далее у этой группы больных ориентировались на местные факторы и степень активности пациента до травмы. Оценивали степень выраженности остеопороза по классификации Singh. При 1-3 степенях остеопороза решали вопрос в пользу эндопротезирования. При менее выраженном остеопорозе (4-6 степени) оценивали степень смешения головки бедра.

При переломах без смещения или с незначительным смешением (Garden 1-2 степени) планировали операцию остеосинтеза. При большем смещении отломков (Garden 3-4 степени) оценивали уровень, наклон плоскости перелома и форму проксимального отломка. По уровню перелома выделяли трансцервикальные и субкапитальные. Последние представляли собой три типа по форме проксимального отломка (классификация Minamisawa): I тип — клювовидный; II тип — серповидный, III тип — смешанный.

Угол наклона плоскости перелома оценивали по Pauwels: I тип горизонтальный — угол до 30 градусов, II тип промежуточный — угол 30-50 градусов, III тип вертикальный — угол превышающий 50 градусов.

При оценке Pauwels 1-2 типов или Minamisawa 1 типа проводили остеосинтез шейки бедра. При Pauwels 3-го типа или Minamisawa 2-3 типов предпочтение чаще отдавали эндопротезированию.

Выбор типа эндопротезирования определялся в основном степенью активности пациента до травмы. При высокой и средней активности предпочтение отдавали тотальному эндопротезированию, при низкой — однополюсному. Исключения составляли пациенты с дегенеративными изменениями вертлужной впадины. У них даже при низкой активности проводили тотальное эндопротезирование.

Если же сопутствующие заболевания находились в стадии декомпенсации, то стремились к выполнению закрытого перкутанного остеосинтеза тремя каннюлированными винтами и лишь при крайней (IV) степени операционного риска вынуждено прибегали к консервативному лечению, принцип которого состоял в ранней активизации пострадавшего для спасения его жизни. При этом отказывались от лечения самого перелома.

По предложенной схеме выбора тактики пролечено 204 больных старше 65 лет со сроками наблюдения до 4-х лет. Эндопротезирование произведено в 109 случаях (тотальное — 61, однополюсное одно- или двухшарнироное — 48), остеосинтез (в том числе перкутанный) — у 69 больных, консервативное лечение — у 26 пациентов. При этом отмечено, что у больных с высокой и средней исходной активностью через 1 год и более после однополюсного эндопротезирования наступили дегенеративные изменения вертлужной впадины. Поэтому однополюсное эндопротезирование показано только у пациентов с низкой активностью до травмы.

Из-за невозможности соблюдать режим разгрузки после остеосинтеза у больных с субкомпенсированной сопутствующей патологией в отличие от компенсированной чаще отмечали нарушения консолидации перелома и асептический некроз головки бедра. С учетом этого при невозможности соблюдать после операции режим разгрузки остеосинтезу следует предпочесть эндопротезирование.

При декомпенсированной сопутствующей патологии показано более широкое применение перкутанного остеосинтеза, что позволило в 2,2 раза сократить смертность данного контингента больных. Поэтому рамки применения консервативного метода ранней мобилизации должны быть максимально сужены.

Кавалерский Г.М., Силин Л.Л., Костюков В.В., Петров Н.В., Дрогин А.Р.
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector