0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Аспирин при гриппе: причины синдрома Рея у детей

Детям при гриппе аспирин давать опасно?

В последние годы выяснилось, что любимый нами аспирин, который мы привыкли пить и от головной боли, и от зубной, и от ломоты в суставах, и от температуры, может быть смертельно опасен. Не очередная ли страшилка запущена, чтобы мы покупали такие же вредные, но в каких-нибудь защитных оболочках и с добавками, дорогие импортные пилюли? Ведь пугали же анальгином, и все равно в нашей стране его как пили, так и пьют. Да и от аспирина из знакомых вроде бы никто не умер.

Дело в том, что у этого лекарства, как и у любого, действительно есть свои серьезные противопоказания, и одно из них:

Аспирин при гриппе и любой другой острой вирусной инфекции (ветрянке, кори, лихорадке Денге и т. д. ) может быть опасен.

Почему аспирин при гриппе опасен детям

Салицилаты при накоплении их в крови и клетках тканей могут вызвать при гриппе и других острых вирусных инфекций синдром Рея — отек головного мозга и жировую инфильтрацию печени.

Но для этого его нужно употреблять в больших дозах.

Синдром Рея развивается в основном у детей и подростков младше 12 лет.

Вспоминая детство, скажу честно, что родители частенько давали мне аспирин, впрочем, как и родители других детей… Большинство из нас выжило, вернее мы даже и не догадывались, что подвергались страшной опасности. Среди моих знакомых и знакомых знакомых никто не умер из-за приема аспирина.

С другой стороны, грипп ведь всегда пожинает свои жертвы. Молниеносные странные смерти детей в младенческом возрасте от простуд всегда были, хоть и очень редко. Возможно, часть из них произошла именно из-за превышений дозировок аспирина?

Историческая справка

Впервые клинические симптомы энцефалопатии и жировой дегенерации внутренних органов у умерших в период между 1951 — 1962 гг от гриппа и ОРВИ в одном их госпиталей Австралии 20 детей описал в 1963 г. австралийский патологоанатом Ральф Дуглас Рей.

В 1990 г в медицинском центре Атланты (США) описанным симптомам присвоили официальное название «синдром Рея».

Статистика заболеваемости

Статистику смертности от синдрома Рея, скажу честно, мне найти не удалось. Мне искренне хочется знать, сколько человек в мире умерло от синдрома Рея (не с 1963, а хотя бы с 1990 г), поэтому прошу владеющих этой информацией врачей, отозваться.

Зато есть статистика по мониторингу заболевших в США и Великобритании:

  • В периоды 1979 — 1980 гг — 555 случаев (пик заболеваемости).
  • 1980 — 1997 гг. — всего 1207 случая (среди 100 000 заболевших вирусными инфекциями детей возраста до 18 лет синдром Рея был выявлен в 0.15 — 0.88 случаев, то есть меньше, чем у одного человека на 100 000).
  • 1985 — 1986 гг. — примерно 100 случаев в год
  • 1987 — 1997гг. — 36 в год.

Начиная с 1994 г. в США ежегодно регистрируется около двух случаев заболевания синдромом Рея.

  • В периоды 1981 — 1996 гг всего было зарегистрировано 597 случаев, причем в 155 из них результаты позже были аннулированы (синдрома Рея в них не оказалось).

Такая статистика говорит лишь об одном:

Синдром Рея действительно не только редкое заболевание — оно еще и регрессирует со временем: случаи заболевания становятся в буквальном смысле единичны.

В чем здесь причина — люди поумнели и перестали детям давать аспирин, или синдром Рея оказался на деле очередной сильно преувеличенной научной теорией, темой для диссертации?

Однако даже смерть одного невинного человека в год от страшной и непонятной болезни, тем более ребенка, требует того, чтобы мы знали это заболевание в лицо и умели бороться с ним.

Причины синдрома Рея

Причинами и факторами могут стать:

  • Превышение доз разового приема аспирина и длительный прием- наиболее частая причина (вряд ли одна-две таблетки могут сразу же вызвать синдром Рея).
  • Митохондриальные наследственные болезни (синдромы Пирсона, MELAS, MERRF и др.) — очень редкие, с примерной частотой 10 человек на 100 000.
  • Вторичные нарушения клеточного метаболизма — распространенные явления, которые можно расценить как провоцирующие факторы в развитии синдрома Рея.

Нарушения клеточного обмена проявляется в таких болезнях:

  • печеночная недостаточность;
  • диабет;
  • кардиомиопатия;
  • гипотериоз;
  • заболевания и врожденные дисплазии соединительных тканей;
  • синдром хронической усталости и др.

Страдающим такими болезнями принимать аспирин нужно осторожно, в небольших количествах и недолго.

Синдром Рея при гриппе у детей

По-другому синдром Рея называют печеночной энцефалопатией или белой печеночной болезнью:

  • печень действительно при этом осложнении белеет из-за жирового перерождения;
  • из-за печеночной недостаточности возможны симптомы энцефалопатии вплоть до впадения в кому.

Этиология

Синдром Рея возникает из-за угнетающего токсического действия салицилатов на энергетические клетки — митохондрии:

  • клетки-митохондрии разрушаются, и все метаболические окислительные процессы в организме тормозятся;
  • прекращается окисление жирных кислот (из-за чего печень и покрывается жиром);
  • повышается содержание аммиака в крови.

Симптомы синдрома Рея у детей

Синдром развивается примерно через неделю после заболевания гриппом (ветрянкой, свинкой, корью) на фоне лечения ацетилсалициловыми препаратами.

  1. У детей может внезапно начаться сильная рвота.
  2. Проявляются признаки психомоторного возбуждения или, наоборот, заторможенности, сонливости.
  3. Повышается внутричерепное давление (ВЧД).
  4. У младенцев до года может пульсировать родничок.
  5. Возможны судороги, дезориентация, сумеречное сознание:
    • ребенок не понимает, что ему говорят, не узнает родных.
  6. Самочувствие ребенка ухудшается стремительно.
  7. Если не приступить к интенсивной терапии, финалом может быть кома, остановка дыхания и летальный исход.

Диагностика

Подтверждают диагноз анализы:

  • АЛТ и АСТ — при синдроме Рея они повышаются больше, чем в три раза.
  • Билирубин обычно не меняется.
  • В сыворотке крови обнаруживается повышенный уровень аммиака.
  • Несмотря на нарушение печеночных функций, увеличение печени выявляется примерно у половины больных детей, а желтуха бывает редко.

Лечение синдрома Рея

Лечению синдром Рея, как и грипп, не поддается. Можно только поддерживать жизненные функции до наступления выздоровления.

Как только у ребенка выявлен синдром Рея, его немедленно помещают в реанимационное отделение, где:

  • контролируют кровообращение, дыхание, артериальное давление;
  • в экстренном случае подключают к аппарату ИВЛ;
  • вводят в капельницах препараты:
  • глюкозу, электролиты;
  • витамин К — для предотвращения кровотечения.
  • маннитол, дексаметоазон — для снижения ВЧД и другие препараты.

Прогнозы

Прогноз при синдроме Рея зависит от степени тяжести заболевания:

  • при легкой форме смертность небольшая — менее двух процентов.
  • при средней и тяжелой — от 20 до 30%.
  • в крайне тяжелой форме (впадение в кому) — смертность составляет 80%.

Также выживаемость привязывается:

  • к симптомам энцефалопатии скорости их нарастания;
  • величине внутричерепного давления;
  • уровню аммиака в крови.

Чем острее симптомы мозговых нарушений и больше скорость изменений, чем выше ВЧД и уровень аммиака (аммиак — показатель работы печени), тем хуже прогноз.

Когда острый период позади, ребенок идет на поправку.

Остаточные последствия и осложнения бывают, если наступили необратимые изменения в мозге.

Наличие судорог во время болезни — знак того, что ребенок в будущем может отставать в развитии и у него могут проявиться симптомы нарушения периферической нервной и мышечной системы.

Несмотря на пугающую статистику прогнозов, по статистике заболеваемости синдром Рея — очень редкое заболевание. Не стоит сразу паниковать и вызывать Скорую, если перепутали таблетки и дали ребенку вместо парацетомола аспирин.

Какое жаропонижающее подходит детям

  • Детям рекомендуется в качестве жаропонижающих средств принимать ибупрофен (нурофен) или парацетомол (панадол).
  • Детям до 2-х лет лучше понижать температуру только ибупрофеном, так как у парацетомола больше побочных явлений.
  • Давая препараты, нужно не забывать о правильных дозировках, так как и у этих лекарств, относящихся к НПВС, имеется противопоказания и вредные последствия.

Все НПВС губительны для слизистых оболочек желудка и кишечника, даже и относительно безопасные новые препараты — мелоксикам и нимесулид.

Послесловие: новейшие препараты еще опаснее

Для некоторых врачей запрет пить аспирин при гриппе стал своеобразной «палочкой-выручалочкой»: синдром Рея почти никто «живьем» не видел, но зато все знают, что это «смертельно опасное заболевание», а значит на него можно при случае списать все непонятные смерти детей от врачебных ошибок, прививок и прочее, обвинив во всем «нерадивых» родителей.

Пока врачи и фармакологи рассказывают, как аспирин при гриппе опасен, в результате клинических испытаний нового болеутоляющего средства во Франции действительно тяжело пострадали люди-добровольцы, один из которых впал в кому, а у других произошли необратимые мозговые изменения.

Хорошо, что тяжелые последствия проявились сразу, а не через несколько лет, когда лекарство запустили бы в производство. Но страшно подумать, сколько таких новых препаратов, подобно минам замедленного действия, убивает сегодня людей. Шокирующую правду о вреде вчерашних, расхваленных рекламой лекарств люди узнают через лет 50. Осложнения от них бывают гораздо страшнее, чем от аспирина.

Читать еще:  Утренняя зарядка для позвоночника - залог здоровой спины

Синдром Рея

Синдром Рея — быстро прогрессирующая, жизненно угрожающая острая энцефалопатия, сочетающаяся с поражением печени и в классическом варианте обусловленная приемом ацетилсалициловой кислоты на фоне вирусного инфекционного заболевания. Манифестирует внезапной рвотой, затем возникает психомоторное возбуждение, сменяющееся апатией, заторможенностью, дезориентацией с переходом в кому. Диагностируется по клиническим данным с учетом анамнеза, результатов биохимического и клинического анализов крови, исследования ликвора, УЗИ брюшной полости, коагулограммы, пункционной биопсии печени. Основу лечения составляет интенсивная терапия гемодинамических, коагуляционных, дыхательных нарушений и отека мозга. Чем ранее начато лечение, тем больше надежд на благоприятный исход.

Общие сведения

Синдром Рея (белая печеночная болезнь, синдром Рейе) — острая быстро прогрессирующая энцефалопатия, возникающая у детей до 16-летнего возраста. Единичные случаи описаны у взрослых. Впервые полное изложение клиники синдрома дал в 1963 г. австралийский патологоанатом Reye, после чего заболевание стало носить его имя и было признано самостоятельной нозологией. Первоначально специалистами в области неврологии и педиатрии синдром Рея ассоциировался только со случаями острой энцефалопатии, возникающей после приема аспирина на фоне вирусной инфекции. Позже были описаны т. н. Рея-подобные заболевания. В связи с этим в настоящее время классифицируют аспирин-ассоциированный, или классический синдром Рея и атипичный синдром Рея, включающий Рея-подобные синдромы.

Наиболее часто синдром встречается среди детей в возрасте от 5 до 14 лет, не зависимо от пола ребенка. Заболеваемость варьирует: в Великобритании у детей до 18 лет она составляет 0,1 случай на 100 тыс., в США — 1 случай на 100 тыс. В 80-е годы отмечалось существенное снижение заболеваемости после введения ограничений на применение аспирина у детей.

Причины синдрома Рея

Этиопатогенез синдрома до конца не исследован. Классический синдром Рея развивается в результате приема в качестве антипиретиков препаратов салициловой кислоты детьми, заболевшими ОРВИ и другими вирусными инфекциями (чаще гриппом, ветряной оспой, герпесом, парагриппом). Следует подчеркнуть, что речь идет не о передозировке салицилатов, а об их приеме в пределах рекомендованных возрастных дозировок. Этиофакторами Рея-подобных синдромов могут выступать другие медикаменты, гипоглицин, вальпроат, эндотоксины бактерий, инсектициды и прочие вещества, действующие как митохондриальные яды. По данным проведенных в Великобритании исследований, в 10% случаев синдром Рея сопровождался врожденными метаболическими нарушениями (дисметаболизмом жирных кислот, дефицитом карнитинтрансферазы, нарушениями в цикле мочевины, недостатком глицеринкиназы и др.).

Главным патогенетическим субстратом синдрома Рея является расстройство функционирования митохондрий, приводящее к клеточному апоптозу (гибели). Триггерами митохондриальных нарушений могут выступать различные экзогенные (медикаменты и др. вещества) и эндогенные (дисметаболические расстройства) факторы. Высказано предположение о том, что синдром Рея возникает у детей, имеющих врожденную субклиническую недостаточность митохондриальных ферментов. Известно, что после всасывания салицилатов и др. веществ их метаболиты попадают в печень, где оказывают токсическое воздействие на митохондрии. Результатом является апоптоз гепатоцитов, жировая инфильтрация печени и нарушение ее детоксикационной функции. Это сопровождается резким повышением концентрации печеночных трансаминаз и аммиака в крови, в несколько раз превышающей норму. Указанные метаболиты оказывают токсическое действие на церебральные ткани, приводя к развитию быстро прогрессирующей токсической энцефалопатии и отеку головного мозга.

Морфологически синдром Рея характеризуется мелко-капельным жировым гепатозом, имеющим распространенный характер и особенно проявленным по периферии печеночных долек. Выраженная в более легкой степени жировая дистрофия наблюдается в других соматических органах: поджелудочной железе, сердечной мышце, эпителии почечных канальцев. В церебральных тканях отмечаются дегенеративные изменения нейронов и отек астроцитов.

Симптомы синдрома Рея

Классический синдром Рея в среднем манифестирует через 3 суток после перенесенной вирусной инфекции, хотя этот период может колебаться от 12 ч до 21 дня. При ветряной оспе дебют синдрома приходится на 4-5 день сыпи. Обязательным симптомом является рвота. Как правило, она носит многократный характер. Через 24-48 ч после начала рвоты отмечаются изменения в поведении ребенка, варьирующие от раздражительности и необычного возбуждения до заторможенности и сонливости. Ребенок перестает разговаривать, не хочет есть и пить, контакт с ним затруднен. Достаточно быстро больной перестает ориентироваться в окружающей обстановке и во времени, возникает делирий. Эти состояния сопровождаются гипервентиляцией. Затем ребенок впадает в кому, которая вначале имеет интермиттирующий тип и продолжается не более 3 ч, а потом может длиться от 1-4 суток до нескольких недель. В последней стадии синдрома возникает остановка дыхания.

Атипичный синдром Рея имеет аналогичную клинику, но дебютирует обычно в первые 5 лет жизни. Зачастую он формируется на фоне врожденных метаболических нарушений. В основном синдром Рея любого типа отличается быстрым прогрессированием и без интенсивного лечения приводит к смерти. В отдельных случаях может иметь место легкое течение и самопроизвольная остановка прогрессирования симптомов.

Диагностика

Заподозрить синдром Рея педиатру или неврологу позволяют выявление в анамнезе связи с вирусной инфекцией, приемом аспирина и других источников митохондриальных токсинов, типичная клиника заболевания (рвота с последующими психо-неврологическими нарушениями), увеличение печени. Верифицировать синдром Рея помогает биохимический анализ крови с определением уровня печеночных ферментов, УЗИ брюшной полости, биопсия печени, исследование ликвора.

Биохимия крови констатирует увеличение АСТ и АЛТ в 3 и более раз (в ряде случаев в 20 раз) при нормальном содержании билирубина. Патогномоничным признаком является резкое повышение уровня аммиака. У 40% заболевших наблюдается гипогликемия, как правило, это дети до 5-летнего возраста. Концентрация электролитов крови может изменяться соответственно степени дегидратации, развивающейся вследствие рвоты и отказа от питья. В большинстве случаев синдром Рея сопровождается нарушением свертывающей системы, что находит отражение в данных коагулограммы. Клинический анализ крови остается в пределах нормы, иногда наблюдается некоторое увеличение лейкоцитов.

С целью исключения инфекционной патологии ЦНС проводится люмбальная пункция. Исследование цереброспинальной жидкости свидетельствует о ее стерильности и не выявляет существенных отклонений в ее составе, что позволяет исключить инфекционно-воспалительный характер энцефалопатии. УЗИ органов брюшной полости определяет увеличение печени — гепатомегалию, ее диффузно повышенную эхогенность и структурную уплотненность; возможны подобные изменения поджелудочной железы. Если синдром Рея не может быть установлен по данным вышеперечисленных методов диагностики, проводится биопсия печени. Морфологическое исследование биоптатов выявляет типичную для синдрома картину: отсутствие воспалительных изменений и наличие признаков выраженной жировой дистрофии.

Синдром Рея является диагнозом исключения. Дифференциальная диагностика проводится с вирусными инфекциями, энцефалитом, менингитом, различными интоксикационными синдромами, субарахноидальным кровоизлиянием и пр. После выздоровления дети, перенесшие синдром, направляются на консультацию генетика для исключения наличия у них врожденных метаболических заболеваний.

Лечение и прогноз синдрома Рея

Подозрение на синдром Рея является показанием к срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Лечение является скорее симптоматическим и направлено на купирование происходящих в организме патологических процессов и поддержание жизненно важных органов. Применяют кортикостероиды (в основном преднизолон), инфузии электролитов и витамина К, маннитол для купирования отека мозга. Внутривенное введение жидкости с одной стороны необходимо для скорейшего выведения аммиака и прочих токсических веществ из организма, а с другой стороны ограниченно из-за опасности прогрессирования церебрального отека. Осуществляется коррекция нарушений кровообращения и расстройств гемостаза. При дыхательных нарушениях производят интубацию трахеи с гипервентиляцией. Лечение осуществляется при постоянном мониторинге артериального давления, газового состава крови, внутричерепного давления.

Смертность на начальной стадии синдрома составляет 5%, в стадии интермиттирующей комы — 50-60% , на последней стадии — 95%. Причиной летального исхода обычно выступает отек мозга, реже — дыхательная недостаточность, желудочное кровотечение вследствие коагулопатии, сердечная недостаточность, сепсис или ОПН. Если синдром Рея распознан в ранней стадии и незамедлительно начата соответствующая терапия, то можно надеяться на благополучный исход. Благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения показатель летальности удалось снизить с 40%, регистрируемых в 1970-х гг. до 20% в 1990-х гг. У выживших детей, как правило, отмечается полное нейро-психическое восстановление.

Предупредить возникновение синдрома позволяет отказ от применения салицилатов у детей. В настоящее время во многих странах проводится политика замены салицилатов препаратами парацетамола или ибупрофена при необходимости проведения антипиретической терапии.

Ацетилсалициловая кислота и синдром Рея

О статье

Для цитирования: Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Танасова А.Н. Ацетилсалициловая кислота и синдром Рея // РМЖ. 2004. №4. С. 222

НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, Москва

Н естероидные противовоспалительные средства (НПВП) представляют собой группу лекарственных средств, которые широко применяются в клинической практике, при этом большинство из них находится в безрецептурном отпуске. Более тридцати миллионов людей в мире ежедневно принимают НПВП. Среди стационарных больных около 20% получают НПВП. Большая «популярность» НПВП объясняется тем, что они обладают противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами и приносят облегчение больным с соответствующими симптомами (воспаление, боль, лихорадка), которые сопутствуют многим заболеваниям.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) является старейшим и наиболее широко используемым в общеклинической практике препаратом из группы НПВП. В основе механизма действия АСК (рис. 1) лежит угнетение синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы (простагландинсинтетазы).

Рис. 1. Метаболизм арахидоновой кислоты

В последние годы было установлено, что существуют, как минимум, два изофермента циклооксигеназы (ЦО), которые ингибируются НПВП. Первый изофермент – ЦОГ–1 – контролирует выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, а второй изофермент – ЦОГ–2 – участвует в синтезе простагландинов при воспалении. Причем ЦОГ–2 в нормальных условиях отсутствует, а образуется под действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию (провоспалительные цитокины). В связи с этим предполагается, что противовоспалительное действие НПВП обусловлено ингибированием ЦОГ–2, а их нежелательные реакции – ингибированием ЦОГ–1. Соотношение активности НПВП в плане блокирования ЦОГ–1/ЦОГ–2 позволяет судить об их потенциальной токсичности. Чем меньше эта величина, тем более селективен препарат в отношении ЦОГ–2 и тем самым – менее токсичен. АСК обладает выраженной селективностью в отношении ЦОГ–1, что обусловливает многие побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты.

Читать еще:  Остеохондроз позвоночника: симптомы, причины и лечение

Фармакодинамика ацетилсалициловой кислоты зависит от суточной дозы:

– малые дозы (до 325 мг) оказывают дезагрегационное действие (тормозят агрегацию тромбоцитов);

– средние дозы (1,5–2 г) оказывают анальгезирующее и жаропонижающее действие;

– большие дозы (4–6 г) обладают противовоспалительным эффектом; в дозе более 4 г ацетилсалициловая кислота усиливает экскрецию мочевой кислоты (урикозурическое действие), при назначении в меньших дозах ее выведение задерживается.

Широко известно, что НПВП противопоказаны при эрозивно–язвенных поражениях желудочно–кишечного тракта, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, цитопениях, индивидуальной непереносимости, беременности. НПВC должны с осторожностью назначаться больным бронхиальной астмой, а также лицам, у которых ранее выявлялись нежелательные реакции при приеме любых других НПВП в связи с опасностью развития бронхоспазма.Такие противопоказания, как бронхиальная астма и ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, часто учитываются при назначении АСК, в то время как о возможности развития такого грозного осложнения, как синдром Рея, в отечественной медицинской литературе упоминается редко. И это несмотря на то, что при синдроме Рея смертность составляет около 20% (колеблется от 2% при I стадии неврологических нарушений до 80% при IV и V стадиях).

Синдром Рея – острое состояние, возникающее у детей и подростков (чаще в возрасте 4–12 лет) на фоне лечения лихорадки вирусного происхождения (грипп, корь, ветряная оспа) АСК–содержащими препаратами и характеризующееся быстро прогрессирующей энцефалопатией (вследствие отека головного мозга) и развитием жировой инфильтрации печени. Синдром Рея сопровождается гипераммониемией, повышением уровня АСТ, АЛТ в сыворотке крови (более 3 норм) при нормальном уровне билирубина [2,8].

Впервые синдром Рея (синдром Рейе, острая печеночная энцефалопатия, белая печеночная болезнь) был описан в 1963 году. В основе синдрома Рея лежит генерализованное повреждение митохондрий вследствие ингибирования окислительного фосфорилирования и нарушения b -окисления жирных кислот. Несмотря на то, что патогенез синдрома Рея до конца не ясен, прослеживается несомненная связь с приемом ацетилсалициловой кислоты у больных с лихорадкой вирусного происхождения [3,8,10]. Так, в США уменьшилась частота возникновения случаев синдрома Рея у детей с того времени, как в 1980 году были внесены предостережения в инструкции по применению препарата, и после широкого оповещения относительно того, что препарат не должен применяться у детей в период вирусных инфекций типа ветрянки, кори и других гриппоподобных инфекций. К такому выводу пришли сотрудники Центра по контролю и профилактике заболеваний (США, Атланта). Анализ сообщений о случаях синдрома Рея, поступивших в Национальный центр, показал, что за период с 1980 по 1997 годы было зарегистрировано 1207 случаев этого грозного осложнения у детей в возрасте до 18 лет. Пик возникновения синдрома приходился на 1980 год (555 случаев). В 1985 и 1986 гг. зафиксировано в среднем 100 случаев в год; с 1987 по 1993 – около 36 в год, а с 1994 по 1997 около 2 случаев в год. У большинства больных при исследовании в первые 48 часов после госпитализации отмечалось наличие салицилатов в сыворотке крови. Летальность составила около 30% и была наиболее высокой у детей до 5 лет. Надо отметить, что у части больных при дальнейшем обследовании выявлялись врожденные нарушения обмена веществ, такие как дефект фермента, участвующего в b -окислении липидов [5,8].

Каковы же клинические проявления синдрома Рея?

  • Через 5–6 дней после начала вирусного заболевания (при ветряной оспе – на 4–5 день после появления высыпаний) внезапно развиваются тошнота и неукротимая рвота, сопровождающаяся изменением психического статуса (варьирует от легкой заторможенности до глубокой комы и эпизодов дезориентации, психомоторного возбуждения). В анамнезе – прием ацетилсалициловой кислоты или АСК–содержащих препаратов с целью снижения температуры.
  • У детей до 3–х лет основными признаками болезни могут быть нарушение дыхания, сонливость и судороги, а у детей первого года жизни отмечается напряжение большого родничка.
  • При отсутствии адекватной терапии характерно стремительное ухудшение состояния больного: быстрое развитие комы, децеребрационной и декортикационной поз, судорог, остановки дыхания.
  • Увеличение печени отмечается в 40% случаев, однако желтуха наблюдается редко.
  • Характерно повышение АСТ, АЛТ, аммиака в сыворотке крови больных.

Предполагаемые механизмы нарушения b -окисления липидов при синдроме Рея

1. Вирусы являются экзогенными пирогенами, которые при попадании в организм стимулируют выработку клетками иммунной системы эндогенных пирогенов, наиболее значимыми из которых являются ИЛ–1, ИЛ–6, ФНО- a (рис. 2). При этом было выявлено, что ФНО непосредственно способен ингибировать окислительное фосфорилирование, а на фоне приема АСК возможно возрастание уровня ФНО в сыворотке крови больных вирусными инфекциями [1,8].

Рис. 2. Патогенез лихорадки при вирусных заболеваниях

2. После всасывания АСК метаболизм салицилатов осуществляется в митохондриях и эндоплазматической сети гепатоцитов до образования активных метаболитов (hydroxyhippurate, gentisate). В эксперименте в культуре фибробластов была показана способность этих продуктов распада АСК непосредственно ингибировать процесс окисления пальмитиновой кислоты как в клетках больных, перенесших синдром Рея, так и в контрольной культуре. Подавление b -окисления в культуре клеток больных с синдромом Рея происходило при более низких концентрациях салицилатов, чем в контроле [6,7,8].

В эксперименте было показано, что салицилаты в концентрации 0,3–5 mM могут индуцировать процесс гибели клеток (через процесс МРТ – mitochondrial permeability transition) в культуре гепатоцитов крыс путем открытия циклоспоринчувствительных каналов во внутренней мембране митохондрий, что ведет к ее набуханию, деполяризации и нарушению окислительного фосфорилирования, а затем и гибели клетки вследствие апоптоза. Ингибирование окислительного фосфорилирования и b -окисления длинноцепочечных жирных кислот (LCFA) приводит к их накоплению в ткани печени и формированию микровезикулярного стеатоза. Накопление в митохондриях эфиров ацетил–КоА способствует разрушению свободного КоА и усиливает нарушения окислительных процессов в митохондриях.

Таким образом, клинические проявления при синдроме Рея обусловлены генерализованной митохондриальной дисфункцией у лиц с врожденными дефектами митохондриальных ферментов (не имевших клинических проявлений до развития данного состояния) [8]. Важно отметить, что синдром Рея развивается у больных, принимавших АСК в терапевтических дозах, вследствие чего следует отличать данное состояние от передозировки ацетилсалициловой кислоты. В эксперименте было подтверждено, что не существует минимальной дозы ацетилсалициловой кислоты, которая могла бы гарантировать отсутствие развития синдрома Рея [7,8,9].

Риск возникновения этого опасного осложнения явился основанием для принятия ограничительных мер по использованию ацетилсалициловой кислоты и салицилатов в большинстве стран мира, в том числе и в России (Международный фонд по эффективным и безопасным лекарствам. Министерство здравоохранения РФ, Бюллетень №10,1996) [2]. В инструкции по применению препаратов (включая и отпускаемые без рецепта) было рекомендовано внести предостережение о возможности развития синдрома Рея с описанием его клинических проявлений. В соответствии с принятыми ограничительными мерами: ацетилсалициловая кислота и препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, для приема внутрь и ректально не должны назначаться детям и подросткам, которые болеют или находятся в стадии выздоровления после ветряной оспы, гриппа или гриппоподобных инфекций [2,8].

К сожалению, не все производители ацетилсалициловой кислоты в нашей стране пересмотрели инструкции по применению этого препарата. Учитывая отсутствие «минимальной безопасной дозы АСК», быстрое прогрессирование неврологической симптоматики, отсутствие четких предикторов развития синдрома Рея (возникновение синдрома Рея у пациентов с асимптомными дефектами митохондриальных ферментов) и высокий уровень смертности при отсутствии ранней адекватной терапии, необходим категорический запрет на использование АСК у детей и подростков на фоне лихорадки вирусного происхождения. При появлении на фоне лечения АСК–содержащими препаратами таких симптомов, как тошнота, рвота и внезапное повышение температуры, следует немедленно отменить препарат и обратиться к врачу с целью своевременной диагностики тяжелого лекарственного осложнения и оказания неотложной помощи в условиях специализированного стационара.

В настоящее время НПВП широко используются в симптоматическом лечении лихорадки при ОРВИ. Однако мало внимания отводится немедикаментозным (физическим) методам снижения температуры тела, что особенно важно в педиатрической практике. Хочется напомнить, что физические методы снижения температуры (такие как обтирание тела слабым раствором уксуса, прикладывания холода на область крупных артерий, влажное обертывание, теплая (не холодная!) ванна, клизма с водой комнатной температуры) рекомендуются не только в отечественной, но и в современной зарубежной литературе, могут быть достаточно эффективными и не имеют побочных эффектов. Необходимо помнить о таких правилах ухода за лихорадящими больными, как адекватный питьевой режим, щадящая диета, обязательное проветривание помещение, запрещение «укутывать» больного, так как последнее препятствует теплоотдаче [1].

Детям с температурой тела ниже 38,9°С обычно не требуется назначения жаропонижающих средств, кроме случаев ее плохой переносимости. Учитывая международные рекомендации, при повышении температуры тела более 38,9°С возможно назначение ацетаминофена или ибупрофена в возрастных дозировках. При соблюдении возрастных суточных дозировок отмечается хорошая переносимость данных препаратов и минимальное количество побочных эффектов.

1. Дидковский Н.А., Танасова А.Н., Лихорадка // Русский медицинский журнал, Пульмонология, том 11, №4 (176), 2003, 189–91

2. Международный фонд по эффективным и безопасным лекарствам. Министерство здравоохранеия РФ. Российский университет дружбы народов. Безопасность лекарств. Экспресс–информация. Бюллетень №10, 1996.

3. Belay ED, Bresee JS, Holman RC et al , Reye s syndrome in the United States from 1981 through 1997// N Engl J Med 1999 May 6, 340 (18): 1377–82

4. Br Beutler, St M. Beutler, The Pathogenesis of Fever //CECIL Textbook of Medicine, 19 th edition, 1994, 1568–1571

Читать еще:  Артроскопия коленного сустава: особенности операции

5. Bzduch V, Behulova D, Lehnert W et al , Metabolic cause of Reye–like syndrome //Bratisl Lek Listy2001, 102(9):427–9

6. Clark I, Whitten R, Molynex M, Taylor T, Saicylates, nitric oxide, malaria, and Reye,s syndrome// Lancet 2001 Feb 24, 357(9256): 625–7

7. Glasgow JF, Middleton B, Moore R, Gray A, Hill J, The mechanism of inhibition of beta–oxidation by aspirin metabolites in skin fibroblasts fron Reye s syndrome patients and control//Biochim Biophys Acta 1999 May 31, 1454(1):115–25

8. Glasow.J.F.T., Middleton B, Reye syndrome – insights on causation and prognosis// Arch Dis Child, 2001, 85, 351–353

9. Crocker JF, Digout SC, LeeSH, RozeeKR, Effects of antypyretics on mortality due to influenza B virus in mouse model of Reye s syndrome// Clin Invest Med 1998 Aug–Oct, 21(4–5):192–202

10. Thabet F, Dudand P, Chevret L, FabreM et al, Severe Reye syndrome : report of 14 cases managed in a pediatric intensive care until over 11 years // Arch Pediatr 2002 Jun, 9(6): 581–6

Синдром Рея: причины, признаки, диагностика, как лечить

Синдром Рея (Рейе) – «коварное» заболевание, развивающееся преимущественно у детей в возрасте 5-14 лет. Формирование патологического процесса происходит при использовании «Аспирина» для лечения инфекционных заболеваний вирусной этиологии – ветрянки, гриппа и парагриппа, кори, герпеса. Салицилаты накапливаются в крови и клетках тканей и вызывают при инфекционном процессе синдром Рея. Токсическое поражение гепатоцитов заканчивается жировым гепатозом печени, а отек головного мозга приводит к энцефалопатии и гибели больных. Взаимосвязь между лечением «Аспирином» и развитием синдрома до конца не выяснена.

Заболевание впервые описал австралийский врач-патологоанатом Дуглас Рейе, имя которого было присвоено данному недугу. Тогда же синдром был выделен в отдельную нозологическую единицу. Болезнь регистрируется у детей и подростков, независимо от половой принадлежности. Зафиксированы единичные случаи патологии у взрослых.

По мере разрушения митохондрий нарушаются все метаболические процессы в организме. Жировое перерождение печени приводит к нарушению функций органа, общей интоксикации организма и развитию печеночной энцефалопатии, сопровождающейся характерной симптоматикой. Болезнь проявляется рвотой, апатией и заторможенностью, которые сменяются раздражительностью и агрессией, судорогами, дезориентацией в пространстве, спутанностью сознания.

Диагностика патологии основывается на анамнестических данных и результатах лабораторного исследования биоматериала от больного. Инструментальные методы помогают отдифференцировать синдром Рея от других заболеваний и исключить ряд смертельно опасных недугов. Больным назначают симптоматическую терапию, устраняющую признаки отека мозга, восстанавливающую гемодинамику и метаболизм.

Отмечены случаи развития патологии у близких родственников. Подобный процесс объясняется быстрым распространением инфекции или наследственной предрасположенностью.

Этиология

Причины и патогенез патологии до конца не выяснены. Основное нарушение заключается в остром генерализированном выпадением функций митохондрий. В основе синдрома Рея лежит гиперчувствительность детского организма к препаратам, в которых содержится ацетилсалициловая кислота. Их назначают больным для снижения высокой температуры, обусловленной острой вирусной инфекцией. Прием «Аспирина» детьми, больными ОРВИ, гриппом, ветрянкой, парагриппом или герпесом, способствует развитию синдрома Рея. При этом не нарушается дозировка препарата, назначенная врачом в соответствии с возрастом пациента. В классическом случае медикаменты выступают в качестве триггера: запускают патологический процесс.

Ацетилсалициловая кислота разрушает мембраны клеток, нарушает липидный и водно-электролитный баланс в организме, повышает концентрацию в крови аммиака. Функции митохондрий нарушаются, кристы деформируются, их мембраны набухают и разрываются. Расстройство функционирования митохондрий приводит к гибели клеток. В крови нарастает уровень азотистых шлаков.

Результатом подобных патологических изменений становится печеночная жировая инфильтрация, а также асептическое воспаление и отек головного мозга. В печени и мышцах уменьшаются запасы гликогена, развивается гипогликемия, нарушается детоксикационная функция гепатоцитов. Жировое перерождение печени нередко приводит к циррозу, а поражение церебральной ткани – к стремительному прогрессированию энцефалопатии. При синдроме Рея дистрофические изменения обнаруживают в миокарде, поджелудочной железе и почках.

Синдром Рейе — это токсическое поражение органов. Точная причина недуга неизвестна, но некоторые наследственные и внешние факторы играют определенную роль в его развитии. В качестве токсина могут выступать растительные и животные яды, тяжелые металлы, растворители для красок, пестициды. Эндогенными триггерами патологии являются дисметаболические расстройства.

Лица, имеющие нарушения клеточного обмена, в наибольшей степени подвержены развитию синдрома Рея. Пациенты с диабетом, гипотиреозом, кардиомиопатией, патологией печени должны принимать «Аспирин» осторожно, кратковременно и в манимальных дозах. Этой группе лиц лучше вообще отказаться от подобных препаратов.

Симптоматика

Синдром Рея может протекать в двух вариантах: традиционном и атипичном. В течении заболевания выделяют 3 периода: продромальный, разгар токсикоза и обратного развития.

Традиционная форма, обусловленная приемом «Аспирина», развивается у детей 5-12 лет. Первые симптомы патологии появляются у больных спустя 3-5 дней после начала острой вирусной инфекции.

  • У детей внезапно появляется тошнота, многократная рвота, диарея. Изначально симптоматика напоминает расстройство пищеварения.
  • Иногда наблюдается появление мелкой сыпи.
  • Затем возникает вялость, слабость, заторможенность, проблемы с речью, сонливость.
  • По мере развития заболевания появляются симптомы поражения головного мозга и печени. Больные перестают ориентироваться в пространстве, разговаривать, есть и пить. Они не узнают окружающих. Со временем апатия и отрешенность сменяются агрессией, бурной двигательной активностью и появлением галлюцинаций. Изменение психического статуса часто заканчивается развитием делирия. Сильная агрессия часто переходит в беспричинные нападения.
  • Дыхание ускоренное и поверхностное.
  • Повышается внутричерепное давление.
  • Отмечается гепатомегалия. Печень воспаляется и наполняется жидкостью. При этом желтушность кожных покровов у больных отсутствует.
  • Нарушаются функции почек, уменьшается суточный объем мочи.
  • В крови — гипогликемия, ацидоз, повышение уровня аммиака.
  • Дрожание рук или неконтролируемое сокращение отдельных групп мышц вскоре сменяется параличом.
  • У больного развивается судорожный синдром, коматозное состояние. Смерть наступает в результате остановки дыхания.

Атипичная форма патологии проявляется аналогичными симптомами, которые дебютируют у детей младше 5 лет. Причиной синдрома Рея у детей являются врожденные нарушения метаболизма. У грудничков пульсирует большой родничок, появляется мелкая сыпь на коже, гепатомегалия, почечная дисфункция. Таких детей необходимо срочно госпитализировать. Патология быстро прогрессирует и без своевременной и интенсивной терапии заканчивается смертью ребенка. В крайне редких случаях синдром протекает легко и самопроизвольно прекращается.

Стадии развития патологии:

  • Первая стадия проявляется диспепсическими симптомами: частой рвотой по утрам, поносом, нарушением работы печени, повышенной сонливостью.
  • Вторая стадия — безразличие больных к происходящим событиям и окружающим людям, заторможенность, сменяющаяся агрессией и неадекватным поведением, а также лихорадка, тахикардия, бред, галлюцинации.
  • Третья стадия — судорожный синдром, коматозное состояние, арефлексия, остановка дыхания, смерть.

Последствия синдрома Рея:

  • Со стороны сердечно-сосудистой системы — аритмия, ДВС-синдром, остановка сердца.
  • Со стороны дыхательной системы — аспирационная пневмония, дыхательная недостаточность.
  • Со стороны пищеварительной системы — воспаление поджелудочной железы с очагами некроза, кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
  • Несахарный диабет, сепсис, параличи и парезы.
  • Кома.

Диагностика

Поскольку синдром Рея не имеет патогномоничных симптомом, диагностика его сложна. Заподозрить патологию педиатру позволяют данные анамнеза: связь с вирусной инфекцией и приемом «Аспирина». Для подтверждения или опровержения диагноза проводят ряд лабораторных и инструментальных методов исследования.

  • Общий анализ крови — гипогликемия, незначительный лейкоцитоз.
  • Биохимия – повышение в крови маркеров печеночной патологии — АЛТ и АСТ, гипераммониемия, гипоальбуминемия.
  • Коагулограмма — гипопротробинемия.
  • Ультразвуковое исследование внутренних органов — гепатомегалия, снижение эхогенности и нечеткость контуров поджелудочной железы.
  • Биопсия печени – диффузная жировая дистрофия гепатоцитов, отсутствие воспалительных инфильтратов.
  • Исследование ликвора определяет его стерильность, что позволяет исключить инфекционный характер энцефалопатии.
  • Электроэнецефалография.
  • Томографическое исследование.

Лечение

Все больные с синдромом Рея подлежат обязательной госпитализации. Лица с тяжелыми формами патологии находятся в палате интенсивной терапии. Только ранняя диагностика и интенсивная терапия могут спасти жизнь больных детей.

Основными целями терапевтических мероприятий являются:

  • Борьба с отеком мозга и энцефалопатией,
  • Коррекция метаболизма,
  • Восстановление нарушенных показателей свертываемости крови.

Всем больным проводят симптоматическое лечение, направленное на устранение неприятных проявлений болезни, доставляющих больному ощутимый дискомфорт и существенно нарушающих качество жизни.

  • Кортикостероидные средства – «Преднизолон», «Бетаметазон», «Дексаметазон» и их производные.
  • Внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов для уменьшения интоксикации и выведения продуктов метаболизма из организма.
  • Диуретики для снятия отека мозга – «Маннитол», «Фуросемид», «Лазикс».
  • Противосудорожные лекарства для предупреждения судорог – «Фенитоин».
  • Ограничение рвоты при помощи «Метоклопрамида» и «Церукала».
  • Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких при дыхательных нарушениях.
  • Лечение кровотечений – переливание тромбоцитарной массы и плазмы.
  • Гемодиализ — для коррекции ацидоза и гипераммониемии.
  • В тяжелых случаях выполняется трансплантация печени.

При выявлении первых признаков патологии не рекомендуют заставлять ребенка принимать пищу. Необходимо настаивать на употреблении воды, травяного чая, морса или любой другой жидкости, поскольку рвота с поносом могут быстро привести к обезвоживанию детского организма.

Единственным профилактическим средством при синдроме Рея является полный отказ от приема «Аспирина» и препаратов, в состав которых он входит. Детям до 12 лет для лечения лихорадки рекомендуют принимать средства на основе парацетамола или ибупрофена.

Прогноз патологии определяется степенью повреждения мозговой и печеночной ткани. Легкая форма синдрома Рея в 100% случаев заканчивается полным выздоровлением и восстановлением психоневрологического состояния больных детей. Быстро прогрессирующие гепатологические и метаболические расстройства увеличивают риск впадения пациента в кому.

Воспаление и отек головного мозга, быстрое поражение печеночной ткани и скопление в ней жира — основные патологические процессы, протекающие при синдроме Рея. При выявлении клинических признаков на ранней стадии болезни прогноз всегда благоприятный. Именно поэтому важным является своевременное обращение к специалистам. Только быстрая диагностика и адекватная терапия являются основой успешного исхода болезни.

Видео: синдром Рея в программе “Жить здорово!”

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector