0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Назальная ликворея: особенности, механизм и причины развития — Частная детская поликлиника в Магнитогорске

Назальная ликворея: симптомы, методы диагностики и способы лечения

Иногда за привычными и несущественными симптомами скрываются достаточно серьезные патологии. Например, выделение жидкого секрета из носовых ходов не всегда возникает при насморке. Данное расстройство может указывать на назальную ликворею. Признаки, методы диагностики и варианты лечения этой болезни будут подробно рассмотрены в сегодняшней статье.

Анатомическая справка

Ликвор — цереброспинальная жидкость, основная функция которой состоит в обеспечении полноценной работы головного мозга. У здорового человека этот прозрачный и водянистый секрет заполняет его желудочки и цистерны, центральный канал спинного мозга. Ликвор выполняет амортизирующую роль, поддерживая постоянство внутричерепного давления и электролитного баланса.

Посредством цереброспинальной жидкости выводятся продукты распада мозгового метаболизма. Она постоянно циркулирует в замкнутом пространстве: из желудочков поступает в субарахноидальное пространство, а оттуда — в венозные синусы. Обновление происходит примерно 4 раза в сутки. По своему составу водянистый секрет напоминает плазму крови.

Механизм развития заболевания

Назальная ликворея развивается по причине нарушения целостности черепа. Носовая полость отделяется от внутричерепной придаточными пазухами. При своем истечении прозрачный секрет сначала заполняет одну из околоносовых пазух. Как правило, речь идет о клиновидной, лобной или решетчатом лабиринте. Затем из соответствующей придаточной пазухи ликвор вытекает непосредственно в носовую полость. Жидкость может изливаться через ноздри наружу или проникать в пищевод посредством носоглотки.

Основные причины

Как уже было отмечено выше, ликвор может находиться только во полостях мозга или в так называемом подоболочечном пространстве. Поэтому у здорового человека проникнуть наружу это вещество не может. Для этого обязательным условием является повреждение стенок, ограничивающих циркуляцию спинномозговой жидкости. Чаще всего в роли причины назальной ликвореи выступают черепно-мозговые травмы. Они случаются на фоне автомобильных катастроф, падений с высоты или ранений. В перечисленных ситуациях повреждаются следующие структуры:

  • решетчатый лабиринт;
  • передняя черепная ямка;
  • лобная/клиновидная пазухи;
  • пирамидка височной кости.

Бывают случаи нарушения целостности костных стенок во время хирургических вмешательств в ЛОР-практике и нейрохирургии. Речь идет об операциях по удалению полипов или гнойных осложнений синуситов.

Среди других причин заболевания врачи отмечают:

  • опухолевые процессы в организме;
  • грыжи мозговых оболочек;
  • длительную внутричерепную гипертензию.

Отдельно следует рассмотреть случаи спонтанной назальной ликвореи. Это весьма редкое заболевание, которое может быть спровоцировано врожденными нарушениями в структуре решетчатой пластинки черепа и граничащей с ней части твердой оболочки мозга. В этом случае излитие секрета происходит периодически и прекращается самостоятельно. Обычно симптомы расстройства проявляются после физической активности, особенно после подъема тяжестей. Возникновение недуга некоторые врачи связывают с наследственными патологиями мозга, обусловленными венозными застоями и повышенным внутричерепным давлением.

Классификация ликвореи

Любая патология имеет свои разновидности. Назальная ликворея может проявляться в двух формах:

  1. Первичная возникает сразу после повреждения или получения травмы.
  2. Вторичная появляется через какой-то промежуток времени, необходимый для формирования свища.

В зависимости от внешних проявлений заболевание может обладать явным или скрытым течением. Последний вариант достаточно сложно диагностировать своевременно. В этом случае жидкость не выделяется наружу, а постоянно проглатывается пациентом.

Клиническая картина

Симптомы назальной ликвореи могут быть как внешними, так и внутренними. На какие признаки в первую очередь обращает внимание больной?

Сначала из носа периодически вытекает прозрачная жидкость. Ее большинство пациентов воспринимает за первичные проявления насморка. Однако от обычного секрета ликворейный отличается более маслянистой структурой. Кроме того, уровень истечения — непрерывный, а прекращается только во время изменения положения тела.

Другим симптомом заболевания является головная боль. Ее появление обусловлено уменьшением объема ликвора и понижением давления. У некоторых пациентов во время сна появляется кашель, возникает чувство удушья. Эти явления связаны с тем, что секрет не изливается наружу, а проникает прямо в дыхательные пути.

Методы диагностики

Диагностика назальной ликвореи обычно осуществляется в несколько этапов. Когда пациент поступает в медицинское учреждение с черепно-мозговой травмой, его сразу отправляют на МРТ или КТ. Такое обследование позволяет быстро обнаружить дефекты мозговых оболочек, спровоцированные нарушением целостности костей черепа.

В противном случае, когда травма незначительная или пациент долго не обращался за медицинской помощью, диагностика патологии сводится к внешнему осмотру, изучению анамнеза. Врач обращает внимание на события, которые предшествовали симптоматике (травмы, операции, автомобильные аварии или иные повреждения).

Иногда только клинических проявлений для подтверждения диагноза недостаточно. Если заболевание имеет нетравматическое происхождение, его необходимо дифференцировать с серозными выделениями. С этой целью проводится анализ секрета с определением показателей белка и сахара в нем. Для назальной ликвореи характерно содержание глюкозы в пределах 10-50%, а белка — не выше 0,33 г/л. При обычном насморке значения абсолютно противоположные: много белка и практически нет сахара.

Консервативное лечение

Терапия при этом заболевании направлена не только на его устранение, но также на ликвидацию первопричины. Поэтому врачи используют как консервативные, так и хирургические методы воздействия. Рассмотрим, что представляет собой каждый из них более подробно.

Консервативное лечение назальной ликвореи начинается с обеспечения пациенту постельного режима. Ему категорически запрещено наклоняться, тужиться, сморкаться, чихать и даже кашлять. Такой подход позволяет минимизировать истечение жидкости. Чтобы избежать проникновения инфекции в оболочки мозга, больному прописывают антибиотики и НПВС. Для уменьшения давления жидкости в черепе может потребоваться помощь мочегонных препаратов. В особо серьезных случаях проводится люмбальная пункция.

Читать еще:  Заменители препората Тонзилгон Н: виды и состав лекарства, отзывы врачей и список препаратов с аналогичным действием, показания и противопоказания к применению

Хирургическое вмешательство

Когда консервативная терапия оказывается неэффективна, рекомендуется хирургическое вмешательство. Операция при назальной ликворее также показана в случае серьезных черепно-мозговых травм, огнестрельных ранений.

В ходе хирургических манипуляций врач выполняет ушивание разрывов мозговой оболочки. Ему приходится восстанавливать целостность черепных костей. Последующее лечение подразумевает под собой прием антибактериальных препаратов, чтобы минимизировать риск развития воспаления.

При обнаружении свища хирург первоначально проводит тщательную очистку хода. Затем его ушивает и герметизирует всеми доступными методами. Данные манипуляции играют важную роль, поскольку они позволяют минимизировать риск развития серьезных осложнений. Речь идет о присоединении вторичной инфекции и постоянном истечении цереброспинальной жидкости.

При серьезных повреждениях черепной коробки истечение ликвора может быть весьма интенсивным, что указывает на резкое падение внутричерепного давления. Данное расстройство всегда сопровождается сильными головными болями, а иногда провоцирует потерю сознания.

Возможные осложнения

По МКБ-10 назальная ликворея имеет код G96.0. Заболевание зашифровано под общим кодом G96. К этой группе также относятся другие и не менее опасные патологии ЦНС. Такая классификация позволяет понять, что пренебрегать недугом и его лечением нельзя.

Вытекание ликвора опасно высокой вероятностью развития осложнений. Среди них чаще всего встречаются следующие расстройства:

При возникновении сопутствующих проблем со здоровьем прогноз в случае ликвореи неблагоприятный. Именно поэтому не стоит рисковать собственным здоровьем и игнорировать начальные проявления заболевания. Лучше сразу обратиться за квалифицированной медицинской помощью и пройти назначенный специалистом курс терапии.

Назальная ликворея

Ликвор – это спинномозговая жидкость, которая окружает спинной и головной мозг, заполняя пространство между ними. Она призвана защищать их от травмирующих механических воздействий, поддерживает обменные процессы между центральной нервной системой и кровью, обеспечивает стабильность внутричерепного давления. Ликвор постоянно циркулирует в желудочках головного мозга. Эта жидкость образуется в мозге, общий объем составляет 150–270 мл.

Часто ликворея из носа остается не замеченной и расценивается как проявление насморка или простуды. Это обусловлено тем, что спинномозговая жидкость по структуре напоминает выделения при рините, она такая же прозрачная, но имеет немного маслянистую структуру. Но особенность в том, что преимущественно она течет только с одной ноздри.

Причины

При травмировании черепа или позвоночника может развиться такое осложнение, как ликворея – патология, при которой вытекает спинномозговая жидкость. Она может выходить через ушной или носовой проходы. В большинстве случаев причиной возникновения назальной ликвореи являются травмы, которые сопровождаются нарушением целостности лобной или основной пазухи, а также решетчатого лабиринта.

На их фоне происходит разрыв или повреждение мозговой оболочки, что является определяющим фактором выхода ликвора. Такой же дефект мозговых желудочков становится причиной истечения спинномозговой жидкости. На фоне происходящих патологических процессов между черепными костями и лицевыми пазухами образуется канал, по которому выходит жидкость.

Следующие состояния реже, но все же могут быть причиной истечения спинномозговой жидкости:

  • врожденные аномалии строения черепа;
  • гидроцефалия;
  • внутриутробные патологии развития плода;
  • повреждения после операций на голове;
  • свищ в черепе.

На фоне такой аномалии выход спинномозговой жидкости происходит периодически и останавливается самопроизвольно. Подобное проявление вызвано тяжелой физической нагрузкой, а именно после поднятия тяжести. Венозный застой и повышенное внутричерепное давление также вызывает выход ликвора из носа.

По форме проявления рассматриваемая патология подразделяется на первичную, которая возникает сразу или спустя короткое время после травмы, и вторичную, проявляющуюся через некоторое время. Во втором случае между костями черепа успевает образоваться свищ.

Симптомы и методы диагностики

Носовая ликворея имеет как внешние, так и внутренние проявления. Прежде всего, привлекает внимание выделение прозрачной жидкости из носового прохода. Но этот признак с легкостью можно спутать с начальными признаками простуды или аллергии. Но в случае ликвореи выделения постоянные и могут временно прекращается лишь после изменения положения тела.

Истечение жидкости происходит с той стороны носа, в которой образовалась трещина или иное повреждение. Появление носовых выделений сопровождается головной болью. Этот симптом обусловлен снижением объема ликвора вокруг мозга и падением артериального давления. У некоторых больных в положении лежа появляется кашель и удушье. Это вызвано проникновением спинномозговой жидкости в дыхательные пути.

Если причиной повреждения твердой оболочки головного мозга и черепа явилась автомобильная авария, из-за которой произошел сильный удар головой, ликвор будет содержать примесь крови. Для определения того, что вытекающая из носа жидкость является ликвором, и произошло повреждение целостности черепа и твердой оболочки мозга, врач должен проанализировать жалобы больного и его анамнез.

Важно выяснить, когда первый раз были замечены признаки истечения ликвора, и при каких обстоятельствах могла произойти черепно-мозговая травма, осуществлялись ли хирургические манипуляции на голове. Проводится осмотр черепа и позвоночника на предмет наличия дефектов определяется, откуда вытекает спинномозговая жидкость, выявляются признаки перелома основания черепа.

Это можно распознать по кровоизлияниям вокруг глаз и на затылке. Назначается анализ истекающих выделений, который позволит понять, является ли это спинномозговой жидкостью. В этом плане важным показателем является глюкоза. В ликворе ее содержится много, а в носовой слизи мало. Кроме того, назначается эндоскопический осмотр полости носа.

В диагностических целях проводится так называемая проба носового платка. Если вытекает ликвор, то после протирания носа платком на ткани останутся маслянистые разводы.

После высыхания он останется мягким, а классические носовые выделения после попадания на ткань засыхают, приобретая корковую структуру.

При возникновении диагностических трудностей назначается компьютерная томография околоносовых пазух и головы. С помощью этого метода изучается послойное строение костей черепа, и выявляются возможные повреждения. Для постановки окончательного диагноза требуется консультация отоларинголога и нейрохирурга.

Способы лечения

Поскольку назальная ликворея является серьезной патологией, она требует комплексного лечения для предотвращения развития осложнений. В зависимости от степени тяжести течения заболевания лечение осуществляется консервативными или хирургическими методами. Медикаментозная терапия направлена на сокращение выработки спинномозговой жидкости и снижение давления. Также необходимо создать условия для прекращения истечения ликвора.

Больной должен соблюдать постельный режим в течение 1–2 недель. Горизонтальное положение должно быть обеспечено таким образом, чтобы головной конец был приподнят. Также устанавливается постоянный люмбальный дренаж, но только пациентам с длительно текущей ликвореей. Это мера обеспечит стабильное внутричерепное давление.

Некоторые специалисты считают нецелесообразным установку дренажа для больных со свежей ликворной фистулой. Объясняется это тем, что в этом случае увеличивается риск развития осложнений в виде менингита. В зависимости от симптоматики назначаются слабительные препараты, лекарства от кашля, антигипертензивные средства.

Читать еще:  Прогревание при кашле, как прогреть ребенка в домашних условиях - Частная детская поликлиника в Магнитогорске

Считается, что консервативное лечение поможет избавиться от заболевания только на начальном этапе его развития. Именно в этот период есть вероятность, что патология разрешится самопроизвольно. Но так как назальная ликворея имеет тенденцию к рецидивам, длительная консервативная терапия способна ухудшить дальнейшее течение заболевания.

Выполняется ушивание разрыва твердой мозговой оболочки и восстановление нарушения целостности кости черепа. Если ликворея возникла из-за свища в черепе, то проводится очищение отверстия и его ушивание. При невозможности последнего проводится герметизация отверстия от свища любыми доступными способами, поскольку постоянное истечение ликвора и открытый доступ к проникновению инфекции угрожают жизни пациента.

Возможные осложнения

При отсутствии лечения риноликворея может стать причиной развития осложнений со стороны других органов. Так, рассматриваемая патология чревата менингитом, менингоэнцефалитом, вентрикулитом или миелитом. Подобные нарушения возникают, когда воспалительный процесс из носа переходит в полость черепа.

При проникновении воздуха внутрь черепа через отверстие поврежденных костей может развиться пневмоцефалия. Когда спинномозговая жидкость проникает в нижние дыхательные пути, то не исключается развитие пневмонии или бронхита. А если большое количество ликвора истекает в желудочно-кишечный тракт, то не исключается гастрит.

Для предотвращения ликвореи необходимо тщательно осматривать раны на голове после черепно-мозговых травм, а также своевременно обращаться за хирургическим лечением. Важно при возникновении повреждений твердой оболочки мозга либо после проведения нейрохирургических операций тщательно ушивать такие дефекты.

Ликворея

Симптомы ликвореи

  • Истечение ликвора (цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге, напоминающей прозрачную маслянистую жидкость):
    • из носа, при этом человек может считать это носовой слизью. Ликвор вытекает преимущественно из одной половины носа, наиболее активно — при наклоне головы вперед;
    • из ушей, особенно при наклонах головы в стороны;
    • из дефектов костей черепа или позвоночника.
      Иногда происходит истечение ликвора, смешанного с кровью, когда ликворея является последствием черепно-мозговой травмы.
  • Тупая головная боль: связана со снижением ликворного давления в черепе.
  • Кашель: возникает при затекании ликвора в дыхательные пути (чаще всего во сне).

Формы

  • В зависимости от проявлений выделяют две формы ликвореи:
    • явную — ликвор (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге) выделяется из носа и ушей;
    • скрытую (носовую) — явление ликвореи скрыто, так как ликвор постоянно проглатывается и не может быть обнаружен.
  • В зависимости от места истечения ликвора выделяют следующие формы ликвореи:
    • назальную — ликвор истекает из носа (связана с повреждением костей черепа в области передней черепной ямки, чаще всего в решетчатой пазухе);
    • ушную — ликвор истекает из ушей (связана с переломом пирамиды височной кости);
    • раневую — ликвор истекает из послеоперационной раны;
    • спинальную — ликвор истекает из дефекта позвоночника (например, при травмах спины).
  • В зависимости от причины возникновения ликвореи выделяют две ее формы:
    • первичную ликворею — возникает сразу после травмы, операции;
    • вторичную ликворею — возникает через промежуток времени в результате образования свища (хода между пространством вокруг мозга и кожей).

Причины

  • Основная причина – нарушение целостности твердой мозговой оболочки в сочетании с переломом или повреждением костей черепа/позвоночника.

Может развиваться в следующих ситуациях:

  • черепно-мозговая травма (проникающая, особенно перелом основания черепа при автомобильных авариях, огнестрельные раны).
  • несостоятельные швы твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций;
  • повреждение костей решетчатой пазухи (находится глубоко в носу) при ЛОР-манипуляциях (промывание, дренирование);
  • грыжи спинного и головного мозга.

Врач невролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
    • как давно появились первые признаки истечения ликвора — цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге (постоянное подтекание прозрачной жидкости из носа, ушей);
    • какое событие непосредственно предшествовало появлению ликвореи (черепно-мозговая травма, операция на голове).
  • Неврологический осмотр: наличие дефектов черепа, позвоночника, истечение ликвора из ушей или носа, признаки перелома основания черепа (кровоизлияния на затылке, вокруг глаз).
  • Определение содержания глюкозы в истекающей жидкости: в ликворе глюкозы много, в носовой слизи мало (позволяет отличить ликворею от насморка).
  • Проба носового платка (масляного пятна): вытекающую жидкость вытирают носовым платком. Ликвор, в отличие от носовой слизи, оставляет масляные разводы на ткани платка, а при засыхании платок с ликвором остается мягким (тогда как носовая слизь засыхает и “ застывает”).
  • КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы и околоносовых пазух: позволяет послойно изучить строение головного мозга и определить наличие повреждений костей черепа.
  • Возможна также консультация травматолога, отоларинголога, нейрохирурга.

Лечение ликвореи

  • Нехирургические методы:
    • избегать натуживания живота, высмаркивания;
    • приподнятое положение головы (предотвращение истечения ликвора (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге));
    • мочегонные препараты (для уменьшения внутричерепного давления, что уменьшит вытекание ликвора);
    • люмбальные дренажи: выпускание ликвора из полостей мозга для уменьшения ликворного давления в черепе;
    • антибиотики (профилактика и лечение инфекции);
    • противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные).
  • Хирургические методы:
    • хирургическая обработка дефекта твердой мозговой оболочки и черепа, герметичное ушивание раны;
    • удаление кисты (полости с жидкостью) спинного или головного мозга, ушивание дефекта твердой мозговой оболочки.

Осложнения и последствия

  • Менингит: воспаление оболочек головного мозга из-за попадания инфекции в ликвор (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге).
  • Тяжелые головные боли из-за снижения ликворного давления в полости черепа.

Профилактика ликвореи

  • Тщательный осмотр раны на голове и своевременное хирургическое лечение при черепно-мозговых травмах.
  • Тщательное ушивание дефекта твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций.
  • Авторы

А.С.Никифоров, Е.И.Гусев — Общая неврология, 2007 г.
M. B. Allen, R. H. Miller — Essentials of Neurosurgery, 1994 г.
Mark S. Greenberg — Handbook of Neurosurgery, 2005 г.

Что делать при ликвореей?

  • Выбрать подходящего врача невролог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ

Ликворные свищи. Назальная ликворея.

Назальная ликворея представляет собой истечение цереброспинальной жидкости из полости носа вследствие повреждения костей основания черепа и твердой мозговой оболочки при нарушении герметичности подпаутинного пространства.

Читать еще:  Физраствор для ингаляций небулайзером в домашних условиях: польза и вред процедуры, пошаговая инструкция по приготовлению своими руками, способ применения и дозировка

В связи с возникновением сообщения внешней среды с полостью черепа нелеченая ликворея приводит к гнойному менингиту в 10-25% случаев. Кроме того прогрессирующие снижение внутричерепного давления в результате ликвореи ведет к развитию атрофических процессов в головном мозге.

В 80-90% случаев назальная ликворея возникает в результате автодорожных или других черепно-мозговых травм, приблизительно в 15% случаев это заболевание носит ятрогенный характер. Необходимо отметить, что ятрогенная назальная ликворея в большей части зависит от опыта хирурга и знания анатомии. Спонтанная ликворея встречается редко – в 3-4% случаев Спонтанную назальную ликворею можно разделить на первичную (идиопатическую), явную причину которой установить невозможно и вторичную, когда к образованию ликворной фистулы приводит экстра и интракраниальная патология. Это хроническая внутричерепнная гипертензия, которая иногда приводит к резорбции кости, внутричерепные новообразования и дефект мозговых оболочек. К экстракраниальным относят хронические заболевания ОНП, опухоли ОНП и респираторные инфекции.

Основным симптомом заболевания принято считать выделение прозрачной светлой жидкости, как правило, из одной половины носа при наклоне головы вниз. Если цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) выделяется вместе с кровью, то для распознавания ликвореи применяется классический “Halo”-тест. При этом на марле или постельном белье вокруг центрального кровянистого пятна образуется характерный светло-желтый ободок. Определенное значение имеет симптом “носового платка”. Этот признак объясняется наличием в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) большого количества белка, которого нет в катаральном отделяемом при рините. Платок, в который сморкается больной с ликвореей, становится более плотным и твердым. При явной назальной ликворее может также возникнуть такой симптом как ночной кашель за счет попадания цереброспинальной жидкости в трахею и бронхи в длительном положении больного на спине. Существуют разнообразные формы течения заболевания. При этом выделения из носа могут носить явный или скудный характер, быть постоянными или периодическими, ликвор может выделять из одной половины носа или обеих.

Само по себе выделение ликвора из носа доставляет явные неудобства для пациента, поскольку ограничивает как физическую так и социальную сферу деятельности. Тем не менее, основная опасность заключается в осложнениях, которые может вызвать заболевание. В первую очередь это касается менингита, который развивается за счет распространения воспалительного процесса из полости носа в полость черепа. Считается, что чем дольше длиться ликворея, тем более вероятно распространение процесса на внутричерепные образования. Менингит представляет собой воспаление оболочек мозга, которое нередко инвалидизирует больного и даже может привести к летальному исходу. Среди других серьезных осложнений назальной ликвореи можно назвать пневмоцефалию, когда внутрь черепа попадает воздух, бронхит и пневмонию при попадании ликвора в дыхательные пути и гастрит – если ликвор в большом количестве скапливается в желудке.

Диагностика явной назальной ликвореи достаточно проста. После наклона головы вниз из одной половины носа начинает капать прозрачная светлая жидкость. Если удается собрать около 1 мл. этих выделений, то необходимо определить в них уровень глюкозы. Это можно провести в любой клинической лаборатории. Повышенное содержание глюкозы указывает на ликворею, в противном случает диагноз может склоняться к вазомоторному или аллергическому риниту. Для определения места повреждения применяется достаточно большой набор специальных диагностических методик. Сюда входит компьютерная томография околоносовых пазух и полости черепа, компьютерная и магнитно-резонансная цистернография, радионуклидная цистернография.

Диагностика назальной ликвореи включает:

– тест на бета2-трансферрин в отделяемом из полости носа,

– КТ ОНП и передней черепной ямки с реконструкцией

– МРТ головного мозга для верификации менингоэнцефалоцеле и фистулы

– эндоскопическая ревизия полости носа

В сложных случаях рекомендуется проводить также радионуклидную сцинтиграфию. Чувствительность метода КТ для ликворной фистулы достаточно высока и составляет 87-88%, но точную локализацию разрыва твердой мозговой оболочки и назальную ликворею возможно установить только при эндоскопическом осмотре полости носа и околоносовых пазух.

Лечение

Основной задачей при лечении ликворного свища или энцефалоцеле является восстановление барьера между полостью носа и ОНП и интракраниальным пространством с наименьшим риском развития внутричерепной инфекции.

Эндоскопический эндоназальный доступ для пластики интраоперационных осложнений твердой мозговой оболочки впервые применил Виганд в 1981 году. Предшественником эндоскопической эндоназальной хирургии ликворных фистул был значительно более травматичный транскраниальный доступ, связанный с известными осложнениями и нежелательными явлениями – травма лобных долей, гипосмия, аносмия, длительная нетрудоспособность. По данным литературы при использовании интракраниального доступа рецидив ликвореи возникает в 27% случаев при первой операции и 10% после повторной.

Явным преимуществом эндоназального доступа является высокая эффективность, визуальный контроль выполняемых манипуляций, минимальная травматичность для пациентов и отсутствие кожных разрезов.

Для пластики ликворных свищей используются различные биологические и синтетические материалы: свободные и перемешенные на ножке лоскуты слизистой оболочки полости носа, фрагменты жира, фасции, мышцы, тахокомб, гидроксиапатит и др. Эффективность операции при малых размерах дефекта основания черепа (размером до 1 см) не зависит от применяемого пластического материала. При больших размерах дефекта рекомендуют 2-3 слойную пластику с применением биологических клеев (Bioglue, Tissucol и др.)

Нами разработаны:

  1. послойная пластика области дефекта тахокомбом, герметиком (Duraseal Bioglue, Tissucol), тахокомб и гемостатическая губка и/или салфетка суржецел;
  2. культя средней носовой раковины (свободный косно-слизистый лоскут нижней носовой раковины), слизисто-надкостничный лоскут перегородки носа, герметик (Duraseal Bioglue, Tissucol), тахокомб и гемостатическая губка и/или салфетка суржецел.

С целью контроля закрытия ликворного свища больным после операций пластики основания черепа возможно проведение инструментальных (радионуклидную, КТ- или МР-цистернографию), либо лабораторных исследований (тесты на β2-transferrin или β-trace protein) на предмет скрытой ликвореи. Инструментальная диагностика ликвореи у больных в ближайшие сроки после операции связана с объективными трудностями. Так, проведение сцинтиграфии, КТ- и МР-цистернографии требует эндолюмбального введения контрастного вещества и затем – положение больного на животе, лучше с небольшим наклоном головного конца каталки вниз для заполнения цистерн основания головного мозга в течение 30-40 минут. Уже сама подготовка к проведению исследования может спровоцировать рецидив ликвореи и потенциально, в раннем послеоперационном периоде, несет в себе больше вреда, чем пользы. Тесты на β2-трансферрин или β-trace protein являются высокочувствительными (чувствительность – 96 – 97 %) и нетравматичными.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector